Lampiran I-A Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara

Nomor : 48/SE/1990
Tanggal : 22 Desember 1990

Surabaya, 02 FEBRUARI 2022

Kepada
Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prov. Jatim
di-
SURABAYA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA (LPP)/DUDA(LPD)/JANDA(LPJ)

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Drs. Moedjiono, M.MPd.
b. NIP. : 19671107 200801 1 01
c. Pangkat/ Gol Ruang : Penata III/c
d. Jabatan/ Pekerjaan : Pengawas Sekolah Ahli Muda
e. Satuan Organisasi : APSI
f. Instansi : Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kab. Bojonegoro – Kab. Tuban
g. Jenis Kelamin : Laki - Laki
h. Tempat/ Tanggal Lahir : Malang, 07 Nopember 1967
i. Agama : Islam
j. Alamat : Jalan Sunan Giri No. 17 RT. 02 RW. 11 Gilang Babat Lamongan
k. Hp. : 081 230 416 500
Dengan ini diberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada tanggal : 02 Agustus 2021
b. Di : Rumah
Telah melangsungkan perkawinan yang kedua dengan wanita sebagai berikut bawah ini :
a. Nama : Nurul Azizah
b. NIP. : -
c. Pangkat/ Gol Ruang : -
d. Jabatan/ Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : -
g. Tempat/ Tanggal Lahir : Tuban, 07 September 1990
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Dsn. Krajan RT. 03 RW. 02 Ds. Ngawun Kec. Parengan Tuban
k. Hp. : 085 232 813 613

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Nikah
b. SK pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
c. SK pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil
3. Berhubungan dengan itu, maka mengharapkan agar :
a. Dicacat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian karis bagi Istri saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Hormat Saya

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wil. Bojonegoro

Adi Prayitno, S.Pd, M.M Drs. Moedjiono, M.MPd.___

Pembina Tk. I Penata
NIP. 197005061998021005 NIP. 19671107 200801 1 01