Kotamobagu, 01 September 2021

Kepada
Yth : KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KOTA
KOTAMOBAGU

Di,-
Kotamobagu

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Indah Maya Sari Soekarno, S. Si
b. NIP / Nomor Identitas : 19850703 200902 2 002
c. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tingkat I / III d
d. Jabatan /Pekerjaan : Asisten Apoteker
e. Instansi : UPTD Puskesmas Motoboi Kecil
f. Satuan Organisasi : Pemerintah Kota Kotamobagu
g. Tempat / Tanggal Lahir : Kotamobagu, 03 Juli 1985
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
j. Alamat : Jl. Veteran, Kel. Molinow, Kec. Kotamobagu Barat
Dengan memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
Pada tanggal : 26 Februari 2011
Di : Kel. Molinow, Kec. Kotamobagu Barat
2. Telah melangsungkan pekawinan pertama dengan :
a. Nama : Ibnu Fachri Subhan, SS, MM
b. NIP / Nomor Identitas :
k. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tingkat I / III d
c. Jabatan /Pekerjaan : ASN
d. Instansi : BAPELITBANGDA Kota Kotamobagu
e. Satuan Organisasi : Pemerintah Kota Kotamobagu
f. Tempat / Tanggal Lahir : Bitung, 24 November 1985
g. Jenis Kelamin : Laki-laki
h. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
l. Alamat : Jl. Veteran, Kel. Molinow, Kec. Kotamobagu Barat
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
1. Salinan Sah Surat Nikah / Akta Perkawinan dalam rangkap 2
2. Pas Foto Suami / Istri ukuran 2 x 3 Cm 2 lembar
3. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

MENGETAHUI,
KEPALA UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL YANG BERSANGKUTAN

Linda Mokodongan, S.ST Indah Maya Sari Soekarno, S. Si

NIP : 19720621 199203 2 015 NIP : 19850703 200902 2 002
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : Indah Maya Sari Soekarno, S. Si

b. NIP / NomorIdentitas : 19850703 200902 2 002
c. Pangkat / Golongan ruang : Penata Tingkat I / III d
d. Jabatan /Pekerjaan : Asisten Apoteker
e. Instansi : UPTD Puskesmas Motoboi Kecil
f. Satuan Organisasi : Pemerintah Kota Kotamobagu
g. Tempat / TanggalLahir : Kotamobagu, 03 Juli 1985
h. JenisKelamin : Perempuan
i. Agama / KepercayaanTerhadap
Tuhan Yang MahaEsa : Islam
j. Alamat : Jl. Veteran, Kel. Molinow, Kec. Kotamobagu Barat

II. SUSUNAN KELUARGA

Suami
No Tanggal
Nama Tempat / Tanggal Lahir Pekerjaan Ket.
. Perkawinan
Bitung, 24 November 26 Februari
Ibnu Fachri Subhan, SS, MM
1. 1985 ASN 2011

Anak :
No Jenis Tempat / Ket
Nama Nama Suami
. Kelamin Tanggal Lahir .
1. Siti Nacita El Maleeqa Malah Perempua Manado, 14 Ibnu Fachri Subhan,
n November 2016 SS, MM

2. Ahmad Pradipta El Jibraeel Laki-laki Manado, 14 Ibnu Fachri Subhan,

Malah November 2016 SS, MM

MENGETAHUI,
KEPALA UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL YANG BERSANGKUTAN

Linda Mokodongan, S.ST Indah Maya Sari Soekarno, S. Si

NIP : 19720621 199203 2 015 NIP : 19850703 200902 2 002