PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KOTA PALU
UPTD PENDIDIKAN WILAYAH II
SD ISLAM AL-HIDAYAH BESUSU
Jalan Panglima Polem No. 18 Palu Telp. -

DAFTAR PERMINTAAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( KP4 )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : MA’ANI, S. Pd.I

Nip : 19710515 200701 2 026
2. Tempat Tgl Lahir : Limoyo, 15 Mei 1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pangkat Golongan : Pengatur, II/c
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Masa Kerja Golongan
a. Keseluruhan : 26 Tahun / 01 Bulan
b. Golongan : 26 Tahun / 02 Bulan
8. Gaji Pokok : Rp. 2.859.800,-
9. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
10. A l a m a t : Jl. Setia Budi, Lrg Obsesi No. 33 c
I. NAMA ISTERI / SUAMI

T a n g g a l
No N a m a Pekerjaan Ket
Kelahiran Perkawinan

1. Tinsar 25 Juli 1969 10 Oktober 1993 Wiraswasta Ditanggung

II. DAFTAR NAMA ANAK – ANAK

Status Kawin / Sekolah

No N a m a Tgl. Lahir
AK, AT, AA Belum Kawin Kuliah
1. Dzakiratul Mardhiyyah 21 April 2000 Anak Kandung Belum Kawin Kuliah
2. Shofwatul Islam 15 April 2008 Anak Kandung Belum Kawin Pelajar
3. Azkiya Mahfuzah 19 Oktober 2006 Anak Kandung Belum Kawin Pelajar
Khairani
4. Nadhila Iftinam 11 Oktober 2009 Anak Kandung Belum Kawin Pelajar

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
Palu, 4 Januari 2022

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Menerangkan

Chatinah, S. Pd Ma’ani
NIP. 19700807 199504 2 001 Nip. 19710515 200701 2 026
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOTA PALU
UPTD PENDIDIKAN WILAYAH II
SD ISLAM AL-HIDAYAH BESUSU
Jalan Panglima Polem No. 18 Palu Telp. -

DAFTAR PERMINTAAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( KP4 )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

11. Nama Lengkap : HASNA WELAHI S.Pd

Nip
12. Tempat Tgl Lahir
13. Jenis Kelamin
14. Pangkat Golongan
15. Agama
16. Status Kepegawaian
17. Masa Kerja Golongan
c. Keseluruhan
d. Golongan
18. Gaji Pokok
19. Digaji menurut
20. A l a m a t
III. NAMA ISTERI / SUAMI
: 19681224 199903 2 005
: Limoyo, 15 Mei
: Perempuan
: Pengatur Muda Tkt I, III/b
: Islam
: PNS
: 16 Tahun / 07 Bulan
: 16 Tahun / 07 Bulan
: Rp. 3.445.500,-
: PP Nomor 15 Tahun 2019
: Jl. Maleo Rt.004 Rw.002 Kel.Lasoani

T a n g g a l
No N a m a Pekerjaan Ket
Kelahiran Perkawinan

1. - - - - Almarhum

IV. DAFTAR NAMA ANAK – ANAK

Status Kawin / Sekolah

No N a m a Tgl. Lahir
AK, AT, AA Belum Kawin Kuliah
1. Rahmania 17-07-1999 Anak Kandung Belum Kawin Kuliah
2.
3.
4.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
Palu, 4 Januari 2022

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Menerangkan

Chatinah, S. Pd HASNA WELAHI S.Pd

NIP. 19700807 199504 2 001 Nip. 19681224 199903 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOTA PALU
UPTD PENDIDIKAN WILAYAH II
SD ISLAM AL-HIDAYAH BESUSU
Jalan Panglima Polem No. 18 Palu Telp. -

DAFTAR PERMINTAAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( KP4 )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

21. Nama Lengkap : RAHMIDA, A.Ma.Pd

Nip
22. Tempat Tgl Lahir
23. Jenis Kelamin
24. Pangkat Golongan
25. Agama
26. Status Kepegawaian
27. Masa Kerja Golongan
e. Keseluruhan
f. Golongan
28. Gaji Pokok
29. Digaji menurut
30. A l a m a t
V. NAMA ISTERI / SUAMI
: 19630608 198903 2 012
: Ampana, 8 Juni 1963
: Perempuan
: Penata Tkt I, III/d
: Islam
: PNS
: 33 Tahun / 00 Bulan
: 24 Tahun / 00 Bulan
: Rp. 4.370.900,-
: PP Nomor 15 Tahun 2019
: Jl. Bukit Zaitun Rt.006 Rw.002 Kel. Talise Valangguni Kec. Mantikulore

T a n g g a l
No N a m a Pekerjaan Ket
Kelahiran Perkawinan

1. Akong 10 Oktober 1961 24 Februari 1984 Swasta Ditanggung

VI. DAFTAR NAMA ANAK – ANAK

Status Kawin / Sekolah

No N a m a Tgl. Lahir
AK, AT, AA Belum Kawin Kuliah
1.
2.
3.
4.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi
hak saya.
Palu, 4 Januari 2022

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Menerangkan

Chatinah, S. Pd RAHMIDA, A.Ma.Pd

NIP. 19700807 199504 2 001 Nip. 19630608 198903 2 012