PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 LASUSUA
Jl. Protokol No. 35 kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara 93553 Telp : .........

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Mukrir,S.Pd
2. Nip. : 198206242009031006
3. Tempat, Tanggal Lahir : Lasusua,24 Juni 1982
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan / Struktural/ Fungsional : Fungsional
8. Pangkat /Golongan :Penata Tk.I, III/d
9. Pada Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Kolut.
10. Masa kerja Golongan : 08 Tahun 07 Bulan.
11. Alamat : Desa Patowonua Kec. Lasusua Kab.Kolut
12. Digaji berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : Tahun dengan Gaji pokok
sebesar RP 3.149.100 Ke PP…………………Tahun 1997
Menerangkan dengan Sesungguh-sungguhnya bahwa saya,
Di samping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
a. Dengan mendapat penghasilan sebesar : RP …………………… sebulan.
b. Mempunyai Pensiun/pensiun janda : Rp ………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan (AK,AT,AA)
1. Besse Khalista Akselia Lasusua, 18 Oktober 16 Januari AK
2017 2016

d. Jumlah anak seluruhnya : Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar
gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Lasusua, 11 Desember 2017

Mengetahui,
Kepala SMP Negeri 1 Lasusua Yang Menerangkan

I S M A I L,S.Pd.M.Si M U K R I R,S.Pd
NIP. 197304092001121003 NIP. 198206242009031006

Catatan :
AK = Anak kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
T = Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 LASUSUA
Jl. Protokol No. 35 kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara 93553 Telp : .........

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MARTHA DUMA,S.Pd
2. Nip. : 196512191990032010
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tikala, 19 Desember 1965
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Katolik
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan / Struktural/ Fungsional : Fungsional
8. Pangkat /Golongan :Pembina Tk.I,IV/b
9. Pada Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab.
Kolut.
10. Masa kerja Golongan : 24 Tahun 01 Bulan.
11. Alamat : Desa Patowonua Kec. Lasusua Kab.Kolut
12. Digaji berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : Tahun dengan Gaji
pokok sebesar RP 4.384.400 Ke PP…………………Tahun 1997
Menerangkan dengan Sesungguh-sungguhnya bahwa saya,
Di samping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
a. Dengan mendapat penghasilan sebesar : RP …………………… sebulan.
b. Mempunyai Pensiun/pensiun janda : Rp ………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan (AK,AT,AA)
1. YAKOBUS SUMULE 25 – 06 - 1965 16 – 9 - 1991 PNS Suami
2. GREGORIUS MARLAN 02 – 01 1992 - Mahasiswa AK
DAUN ALLO
2 SELVI MARIANA BELO 12 – 09 – 1996 - Mahasiswa AK

d. Jumlah anak seluruhnya : Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar
gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Lasusua, 04 Oktober 2017

Mengetahui,
Kepala SMP Negeri 1 Lasusua Yang Menerangkan

I S M A I L,S.Pd.M.Si MARTHA DUMA ,S.Pd

NIP. 197304092001121003 NIP. 196512191990032010
Catatan :
AK = Anak kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
T = Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 LASUSUA
Jl. Protokol No. 35 kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara 93553 Telp : .........

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Nurul,S.Pd
2. Nip. : 196909152006042009
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tamuku, 15 September 1969
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan / Struktural/ Fungsional : Fungsional
8. Pangkat /Golongan :Penata Tk.I, III/d
9. Pada Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Kolut.
10. Masa kerja Golongan :20 Tahun 09 Bulan.
11. Alamat : Kelurahan Lasusua Kec. Lasusua Kab.Kolut
12. Digaji berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : Tahun dengan Gaji
pokok sebesar RP 3.793.100 Ke PP…………………Tahun 1997
Menerangkan dengan Sesungguh-sungguhnya bahwa saya,
Di samping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
a. Dengan mendapat penghasilan sebesar : RP …………………… sebulan.
b. Mempunyai Pensiun/pensiun janda : Rp ………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan (AK,AT,AA)
1. ILHAR A. MATTAHYA Tamuku,07 Feb. 22 Mei 2013
1976

d. Jumlah anak seluruhnya : Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar
gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Lasusua,04 Oktober 2017

Mengetahui,
Kepala SMP Negeri 1 Lasusua Yang Menerangkan

I S M A I L,S.Pd.M.Si N U R U L,S.Pd
NIP. 197304092001121003 NIP. 196909152006042009

Catatan :
AK = Anak kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
T = Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 LASUSUA
Jl. Protokol No. 35 kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara 93553 Telp : .........

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Nip. :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan /Fungsional : Fungsional
8. Pangkat /Golongan :
9. Pada Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Kolut.
10. Masa kerja Golongan : Tahun Bulan.
11. Alamat : Kec. Lasusua Kab.Kolut
12. Digaji berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : Tahun dengan Gaji
pokok sebesar RP Ke PP…………………Tahun 1997
Menerangkan dengan Sesungguh-sungguhnya bahwa saya,
Di samping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
a. Dengan mendapat penghasilan sebesar : RP …………………… sebulan.
b. Mempunyai Pensiun/pensiun janda : Rp ………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan (AK,AT,AA)
1.
2
3
4
5
6
d. Jumlah anak seluruhnya : Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam
daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Lasusua,04 Oktober 2017

Mengetahui,
Kepala SMP Negeri 1 Lasusua Yang Menerangkan

I S M A I L,S.Pd.M.Si ……………………………..
NIP. 197304092001121003 NIP.

Catatan :
AK = Anak kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
T = Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 LASUSUA
Jl. Protokol No. 35 kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara 93553 Telp : .........

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : PARIDA, S.Pd
2. Nip. : 197101061998022005
3. Tempat, Tanggal Lahir : Camba,Maros, 06 Januari 1971
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan /Fungsional : Fungsional
8. Pangkat /Golongan : Pembina/ IVa
9. Pada Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Kolut.
10. Masa kerja Golongan : 19 Tahun 10 Bulan.
11. Alamat : Kel Lasusua, Kec. Lasusua Kab.Kolut
12. Digaji berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : Tahun dengan
Gaji pokok sebesar RP 3.832.800 Ke PP…………………Tahun 1997
Menerangkan dengan Sesungguh-sungguhnya bahwa saya,
Di samping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :
a. Dengan mendapat penghasilan sebesar : RP …………………… sebulan.
b. Mempunyai Pensiun/pensiun janda : Rp ………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan (AK,AT,AA)
1.
2
3
d. Jumlah anak seluruhnya : Orang (yang menjadi tanggungan termasuk dalam
daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Lasusua,04 Oktober 2017

Mengetahui,
Kepala SMP Negeri 1 Lasusua Yang Menerangkan

I S M A I L,S.Pd.M.Si PARIDA, S.Pd

NIP. 197304092001121003 NIP.197101061998022005

Catatan :
AK = Anak kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
T = Coret yang tidak perlu