PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 LASUSUA
Jl. Protokol, No. 35 Kel. Lasusua Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara, Prov. Sulawesi Tenggara
Website : https://smpn1lasusua.sch.id dan Email : info@smpn1lasusua.sch.id - KP : 93911

SURAT PENGANTAR
Nomor : 425.3/ /2015

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan,
Kabupaten Kolaka Utara
Up. Seksi Kesiswaan

di-
Lasusua

No U R A I A N JUMLAH KETERANGAN

1. Laporan Mutasi Siswa An. 1 (Satu) berkas Dikirim dengan hormat untuk
SALSABILAH ARDA KIRANI
diketahui dan sebagai bahan
dari SMP Negeri 1 Lasusua ke
MTs Negeri 1 Kolaka Utara – pelaksanaan selanjutnya
Prov. Sulawesi Tenggara,
Tahun Pelajaran 2017/2018

Lasusua, 14 September 2017

Kepala Sekolah,

I S M A I L, S.Pd., M.Si
NIP. 197304092001121003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 LASUSUA
Jl. Protokol, No. 35 Kel. Lasusua Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara, Prov. Sulawesi Tenggara
Website : https://smpn1lasusua.sch.id dan Email : info@smpn1lasusua.sch.id - KP : 93911

FORMULIR PENGAJUAN PINDAH SEKOLAH

Data Yang Mengajukan :

Nama : ARAFAH YUSUF
Umur : 36 Tahun

Status : √ Orang Tua Wali Siswa

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Tomadina, Kel. Lasusua, Kecamatan Lasusua
Kabupaten Kolaka Utara, Provinsi Sulawesi Tenggara

Data Mutasi Siswa :

NISN : 0 0 5 9 9 5 7 2 0 3
Nomor Induk Sekolah : -
Nama Siswa : SA L S A B I L A H A RD A K I R A N I
Tempat Lahir : Makassar
Tanggal Lahir : 0 2 0 6 2 0 0 5
Tingkat/ Kelas : VII.B
NPSN Sekolah Asal : 4 0 4 0 2 1 8 7
Sekolah Asal : SMP Negeri 1 Lasusua
NPSN Sekolah Tujuan :
Nama Sekolah Tujuan : MTs Negeri 1 Kolaka Utara, Provinsi Sulawesi Tenggara
Nomor Surat Mutasi : 820/ /2017

Lasusua, 14 September 2017

Yang Mengajukan,

ARAFAH YUSUF
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 LASUSUA
Jl. Protokol, No. 35 Kel. Lasusua Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara, Prov. Sulawesi Tenggara
Website : https://smpn1lasusua.sch.id dan Email : info@smpn1lasusua.sch.id - KP : 93911

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 820/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SMP Negeri 1 Lasusua Kabupaten Kolaka Utara
Provinsi Sulawesi Tenggara, menerangkan bahwa :

Nama : SALSABILAH ARDA KIRANI

Tempat/Tanggal Lahir : Makassar, 02 Juni 2005
NIS :-
NISN : 0059957203
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : VII.b
Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua

Sesuai permohonan pindah Orang Tua/Wali Siswa :

Nama : ARAFAH YUSUF

Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Tomadina, Kel. Lasusua, Kecamatan Lasusua
Kabupaten Kolaka Utara Provinsi Sulawesi Tenggara

Telah mengajukan permohonan pindah sekolah ke MTs Negeri 1 Kolaka Utara di Kabupaten
Kolaka Utara Provinsi Sulawesi Tenggara dengan alasan “Permintaan Orang Tua”

Lasusua, 14 September 2017

Kepala Sekolah,

I S M A I L, S.Pd., M.Si
NIP. 197304092001121003