PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 20 KAMPUNG LORONG
Jalan Kartiasa No.45 Desa Lorong Kecamatan Sambas Kabupaten Sambas, Kode Pos 79411
Pos-el (E-mail) sdn20.lorong@gmail.com
.

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 422.1/053/SDN20/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. SURATMAN, S.Pd.SD
NIP : 19630618 198403 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa mengingat daya tampung sekolah masih memungkinkan dan
setelah meneliti dengan seksama kelengkapan persyaratan/ dokumen mutasi, maka dasarnya
kami tidak keberatan untu menerima siswa tersebut di bawah ini :
Nama Siswa : DIAN ARISKA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl. Lahir : Kubu Raya, 13 Maret 2015
Nomor Induk/ NISN : -
Asal Sekolah : (69773496) SD ISLAM HIDAYATUL MUHSININ
Alamat : JL. PERDAMAIAN PAL IX, Pal.Ix, Kec. Sungai Kakap,
Kab. Kuburaya Prov. Kalimantan Barat
Sebagai siswa di sekolah kami di kelas II (dua) dan harus melengkapi persyaratan mutasi sebagai
berikut :
1. Surat permohonan pindah dari orangtua/ wali siswa
2. Surat keterangan pindah dari sekolah yang ditinggalkan
3. Daftar model 8355
4. Fotocopy KK
5. Fotocopy Akta Kelahiran
6. Memutasi/ mengeluarkan data siswa dari aplikasi dapodik sekolah asal
7. Surat Mutasi dari Dapodik
Selanjutnya siswa yang bersangkutan dapat diterima sebagai siswa di sekolah kami secara resmi
setelah mendapat persetujuan/ pengesahan dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Sambas dan
apabila dikemudian hari ternyata data yang disampaikan siswa tersebut di atas tidak benar maka
rekomendasi ini menjadi batal.
Sambas, 17 Juli 2023
Plt. Kepala Sekolah

MASPUPAH, S.Pd.I
NIP 196704041986122001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 20 KAMPUNG LORONG
Jalan Kartiasa No.45 Desa Lorong Kecamatan Sambas Kabupaten Sambas, Kode Pos 79411
Pos-el (E-mail) sdn20.lorong@gmail.com
.

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 422.1/053/SDN20/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. SURATMAN, S.Pd.SD
NIP : 19630618 198403 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa mengingat daya tampung sekolah masih memungkinkan dan
setelah meneliti dengan seksama kelengkapan persyaratan/ dokumen mutasi, maka dasarnya
kami tidak keberatan untu menerima siswa tersebut di bawah ini :
Nama Siswa : DIAN ARISKA
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Nomor Induk/ NISN : -
Asal Sekolah : SDN 13 SEMBERANG
Alamat : Desa Lorong
Sebagai siswa di sekolah kami di kelas IV (empat) dan harus melengkapi persyaratan mutasi
sebagai berikut :
1. Surat permohonan pindah dari orangtua/ wali siswa
2. Surat keterangan pindah dari sekolah yang ditinggalkan
3. Daftar model 8355
4. Fotocopy KK
5. Fotocopy Akta Kelahiran
6. Memutasi/ mengeluarkan data siswa dari aplikasi dapodik sekolah asal
7. Surat Mutasi dari Dapodik
Selanjutnya siswa yang bersangkutan dapat diterima sebagai siswa di sekolah kami secara resmi
setelah mendapat persetujuan/ pengesahan dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Sambas dan
apabila dikemudian hari ternyata data yang disampaikan siswa tersebut di atas tidak benar maka
rekomendasi ini menjadi batal.
Sambas, 17 Juli 2023
Plt. Kepala Sekolah

MASPUPAH, S.Pd.I
NIP 196704041986122001