PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI TRITUNA SUBANG
Jalan Dangdanggula Komp. BTN Ciheuleut Indah Kel. Pasir Kareumbi Tlp. (0260) 413737 Subang 4121

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NO.421.9/557/VIII/SLB/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SLB Negeri Trituna Subang, menerangkan
bahwa:
Nama : Mohammad Habibi
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 19 Juli 2004
No. Induk Siswa : 1213146
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Sesuai permohonan pindah oleh orang tua/wali murid :

Nama : Hartono
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Cikalapa Kab. Subang

Telah mengajukan pindah ke salah satu sekolah MI/MA Arif No.2 Mulya Sari Jl.Teratai,
Majenang Jawa Tengah dengan alasan permintaan orang tua dan selama menjadi anak
didik, siswa tersebut berkelakuan baik.

Bersama ini kami sertakan buku Laporan pendidikan (Rapor) yang bersangkutan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 22 agustus 2014

Kepala Sekolah,

AMID JUWARDI, S.Pd., M.MPd.

NIP. 196203121986021004
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI TRITUNA SUBANG
Jalan Dangdanggula Komp. BTN Ciheuleut Indah Kel. Pasir Kareumbi Tlp. (0260) 413737 Subang 4121

SURAT KETERANGAN PINDAH

No. 421.9/ 183/SLB/I/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SLB Negeri Trituna Subang, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : Nabila Nurazhar
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 25 Agustus 2000
No. Induk Siswa : 0506023
Jenis Kelamin : Perempuan

Sesuai permohonan pindah oleh orang tua/wali murid :

Nama : Lia Marliana
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Gembor Rw.18/Rt.06 Kec Pagaden Subang

Telah mengajukan pindah sekolah ke SLB Negeri Subang dengan alasan permintaan orang
tua dan selama menjadi anak didik, siswa tersebut berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 05 Januari 2016

Kepala Sekolah,

BUDI SETIONO,S.Pd.
NIP. 196502282000121001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI TRITUNA SUBANG
Jalan Dangdanggula Komp. BTN Ciheuleut Indah Kel. Pasir Kareumbi Tlp. (0260) 413737 Subang 4121

SURAT KETERANGAN PINDAH

No. 421.9/366/SLB/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SLB Negeri Trituna Subang, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : MOCHAMAD RADITYA PRATAMA
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 24 April 2009
No. Induk Siswa : 1516037
NISN : 0096080481
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Sesuai permohonan pindah oleh orang tua/wali murid :

Nama : Ferdy Rahadian
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : BTN Bumi Pagaden Permai Blok N No.4 Rt/Rw 040/011
Desa Kamarung Kec. Pagaden Kab. Subang

Telah mengajukan pindah sekolah ke SLB Cicendo dengan alasan permintaan orang tua dan
selama menjadi anak didik, siswa tersebut berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 14 Juni 2017

Kepala Sekolah,

RATNA SUCIATI,S.Pd.,M.MPd.
NIP. 196506121988032005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI TRITUNA SUBANG
Jalan Dangdanggula Komp. BTN Ciheuleut Indah Kel. Pasir Kareumbi Tlp. (0260) 413737 Subang 4121

SURAT KETERANGAN PINDAH

No. 421.9/366/SLB/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SLB Negeri Trituna Subang, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : ALYA PUTRI GUSTINA
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 20 Juni 2005
No. Induk Siswa : 1617179
Jenis Kelamin : Perempuan

Sesuai permohonan pindah oleh orang tua/wali murid :

Nama : Estu Imam Gustina
Pekerjaan : PNS
Alamat : Blok Lejar Manah Rt.37 Rw. 10 Karang anyar Subang

Telah mengajukan pindah sekolah ke Yayasan Arafatul Ihsan –SMP IT YAISA Jl. Pejuang 45
No 12 Karanganyar Subang 41211 dengan alasan permintaan orang tua dan selama menjadi
anak didik, siswa tersebut berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 14 Juni 2017

Kepala Sekolah,

RATNA SUCIATI,S.Pd.,M.MPd.
NIP. 196506121988032005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI TRITUNA SUBANG
Jalan Dangdanggula Komp. BTN Ciheuleut Indah Kel. Pasir Kareumbi Tlp. (0260) 413737 Subang 4121

SURAT KETERANGAN PINDAH

No. 421.9/374/SLB/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SLB Negeri Trituna Subang, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : GALUH JIHAN HABIBAH
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 11 Oktober 2008
No. Induk Siswa : 1516167
Jenis Kelamin : Perempuan

Sesuai permohonan pindah oleh orang tua/wali murid :

Nama : Gatot
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Gg. Saluyu Babakan Bandung rt/Rw 047/011 Ds. Sukamelang
Kec. Subang Kab. Subang

Telah mengajukan pindah sekolah ke Kalimantan Tengah dengan alasan permintaan orang
tua dan selama menjadi anak didik, siswa tersebut berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 18 Juli 2017

Kepala Sekolah,

RATNA SUCIATI,S.Pd.,M.MPd.
NIP. 196506121988032005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI TRITUNA SUBANG
Jalan Dangdanggula Komp. BTN Ciheuleut Indah Kel. Pasir Kareumbi Tlp. (0260) 413737 Subang 4121

SURAT KETERANGAN PINDAH

No. 421.9/389/SLB/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SLB Negeri Trituna Subang, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : RADILLA YUNANI SETIAWAN
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 12 Maret 2008
No. Induk Siswa : 1516035
Jenis Kelamin : Perempuan

Sesuai permohonan pindah oleh orang tua/wali murid :

Nama : DEDE SETIAWAN
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Otista No 64 Rt/Rw 043/011 Ds/kel Karanganyar Kec.
Subang Kab. Subang

Telah mengajukan pindah sekolah ke SLB Cicendo Bandung dengan alasan permintaan orang
tua dan selama menjadi anak didik, siswa tersebut berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 03 Agustus 2017

Kepala Sekolah,

RATNA SUCIATI,S.Pd.,M.MPd.
NIP. 196506121988032005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI TRITUNA SUBANG
Jalan Dangdanggula Komp. BTN Ciheuleut Indah Kel. Pasir Kareumbi Tlp. (0260) 413737 Subang 4121

SURAT KETERANGAN PINDAH

No. 421.9/45 /SLB/VII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SLB Negeri Trituna Subang, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : Rivhard Maulidhan
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 3 Maret 2010
No. Induk Siswa : 1617181
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Sesuai permohonan pindah oleh orang tua/wali murid :

Nama : Deni Junaedi / Heni Puspitasari
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sukaasih Rt/Rw 64/18 Kec. Subang Kab. Subang

Telah mengajukan pindah sekolah ke SLB Negeri Subang dengan alasan permintaan orang
tua dan selama menjadi anak didik, siswa tersebut berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 17 Juli 2018

Kepala Sekolah,

RATNA SUCIATI,S.Pd.,M.MPd.
NIP. 196506121988032005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI TRITUNA SUBANG
Jalan Dangdanggula Komp. BTN Ciheuleut Indah Kel. Pasir Kareumbi Tlp. (0260) 413737 Subang 4121

SURAT KETERANGAN PINDAH

No. 421.9/66/SLB/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SLB Negeri Trituna Subang, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : ARLITA PUTRI GUNARDI
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 9 September 2005
Kelas : 5 (lima) SDLB
No. Induk Siswa : 151606
No. NISN : 0054932361
Jenis Kelamin : Perempuan

Sesuai permohonan pindah oleh orang tua/wali murid :

Nama : Ayi Gunardi / Umi
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komp. Griya Mitra Blok B-12 No. 8 Rt/Rw 002/026
Ds. Cinunuk

Telah mengajukan pindah sekolah ke SLB Pelita Bangsa Kecamatan Nagreg kabupaten
Bandung dengan alasan permintaan orang tua dan selama menjadi anak didik, siswa
tersebut berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 5 September 2018

Kepala Sekolah,

RATNA SUCIATI,S.Pd.,M.MPd.
 NIP. 196506121988032005
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI TRITUNA SUBANG
Jalan Dangdanggula Komp. BTN Ciheuleut Indah Kel. Pasir Kareumbi Tlp. (0260) 413737 Subang 4121

SURAT KETERANGAN PINDAH

No. 421.8/353/ SLB/VII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SLB Negeri Trituna Subang, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : RYU PRATAMA
Tempat Tanggal Lahir : Kota Cirebon 16 Desember 2011
Kelas : 3 (tiga)
No. NISN : 0113991227
Jenis Kelamin : Laki-laki

Sesuai permohonan pindah oleh orang tua/wali murid :

Nama : Yudi Suyatno
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Baru No 101

Telah mengajukan pindah sekolah ke SLB Negeri budi Utama Kota Cirebon Jawa Barat
dengan alasan permintaan orang tua dan selama menjadi anak didik, siswa tersebut
berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 13 juli 2020

Kepala Sekolah,

RATNA SUCIATI,S.Pd.,M.MPd.
NIP. 196506121988032005
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SEKOLAH LUAR BIASA NEGERI TRITUNA SUBANG
Jalan Dangdanggula Komp. BTN Ciheuleut Indah Kel. Pasir Kareumbi Tlp. (0260) 413737 Subang 4121

SURAT KETERANGAN PINDAH

No. 472/KP.03.03.09/SLB/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SLB Negeri Trituna Subang, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama : Muhammad Fadilah
Tempat Tanggal Lahir : 01-Desember-2012
Kelas : III - C
No. NISN : 0124778377
Jenis Kelamin : Laki - Laki

Sesuai permohonan pindah oleh orang tua/wali murid :

Nama : Iman
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Panji Blok Padasuka Rt. 42 Rw. 11

Telah mengajukan pindah sekolah ke SLB PGRI Karyawinaya Pamanukan Subang Jawa Barat
dengan alasan permintaan orang tua dan selama menjadi anak didik, siswa tersebut
berkelakuan baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 01 November 2022

Plt. Kepala Sekolah,

DEWI WULANDARI, M.Pd.

NIP. 197710032005012012