PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PUSAKANAGARA

SD NEGERI PATIMBAN
Alamat : Jln. PUK No. 114 Dsn. Patimban Ds. Patimban Kec. Pusakanagara - Subang 41255

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 421.2/004 – SD/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Patimban Kec. Pusakanagara
Kab. Subang, menerangkan bahwa :

Nama : KUSYANTO
Tempat/ Tanggal Lahir : Subang, 10 Juni 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Patimban Rt. 02/01 Ds. Patimban
Kec. Pusakanagara Kab. Subang
Nama tersebut di atas adalah benar siswa SD Negeri Patimban Kec. Pusakanagara Kab.
Subang dan dinyatakan LULUS pada tahun 2011. Sehubungan telah terjadi kehilangan
surat-surat penting yaitu satu buah ijazah dan satu buah SKHU asli Sekolah Dasar atas
nama KUSYANTO, maka kami pihak sekolah memberikan Surat Keterangan kepada
yang bersangkutan sebagai tanda bukti bahwa nama tersebut di atas pernah sekolah
dan dinyatakan LULUS di SD Negeri Patimban.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan diberikan kepada
yang bersangkutan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Patimban, 17 Januari 2020

Kepala Sekolah

Hj. SARMIYATI, S.Pd

NIP. 19600105 198304 2 004