PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 5 DUA PITUE
Alamat : Jalan Pendidikan No. 6 Barukku Kel. Batu Kec. Pitu Riase Kab. Sidenreng Rappang Kode Pos 91691 E-mail :smpn5dp@ymail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 422/020/SMP.5.BR/IV/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 5 Dua Pitue Kabupaten Sidenreng Rappang
Provinsi Sulawesi Selatan menerangkan bahwa :

Nama : SITI NURBAYA

Tempat / Tgl. Lahir : Malaysia, 15 Oktober 2000
Sekolah Asal : SMP Negeri 5 Dua Pitue
No. Peserta : 18-020-020-5

Siswa yang tersebut di atas telah berhenti / Keluar Karena Kawin setelah Data Siswa Pengikut
Ujian Nasional Tahun Ajaran 2015/2016 telah di verifikasi Dinas Kabupaten Sidenreng Rappang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barukku, 20 April 2016

Kepala Sekolah

Drs. H. AGUSSALIM, M.Pd.

NIP. 19640807 1998803 1 024