PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KARANGANYAR 1 TAMBELANGAN
Jl. Karanganyar Dsn Semah Ds Karanganyar Tambelangan, Sampang 69253
Email : sdnkaranganyar543@gmail.com

SURAT KETERANGAN SIAP MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor : 421.2/ 19 /434.201.200.487/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Karanganyar 1:

Nama : HANAFI, S.Pd, MM.Pd.

NIP : 19660727 198803 1 016
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Karanganyar 1
Alamat Unit Kerja : Jl. Raya Karanganyar Dsn. Semah Ds. Karanganyar
Kec.Tambelangan- Sampang 69253
NPSN : 20554506
NSS : 101052708001

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NAYLATUL AMANAH.

NISN : 0143326178
Tempat, tanggal lahir : Sampang, 7 September 2014
Kelas : III (Tiga)
Sekolah Asal : SD BAITU ILMIN Kec. Sawahan - SURABAYA

Anak dari kedua Orang Tua :

Ayah : MOH. SHOLEHODDIN
Ibu : NAFILATUL HIKMAH
Alamat : Desa Batorasang Kec. Tambelangan Sampang

Siap memerima anak tersebut di atas sebagai siswa di SD Negeri Karanganyar 1 Kecamatan
Tambelangan, Kabupaten Sampang .

Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Tambelangan, 16 Oktober 2023

Kepala SD Negeri Karanganyar 1

HANAFI, S.Pd.MM.Pd.
NIP. 19660727 198803 1 016