PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 2 TINAMBUNG
Alamat Jalan Poros Majene Kec.Balanipa Kab.Polewali Mandar Kode Pos 91354

Nomor :
Perihal : Permohonan Cuti Bersalin

Yang Terhormat,
Bapak Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Polewali Mandar
Di-
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YATNI ADRIANI, S.Pd

NIP : 19791213 200604 2 011
Jabatan : Guru SMP Negeri 2 Tinambung

Dengan ini mengajukan izin cuti bersalin kepada Bapak selama 3 bulan terhitung mulai tanggal 06
April 2016 s/d 06 Juli 2016.

Demikian permohonan ini kami ajukan kepada Bapak semoga dapat dimaklumi dan kami haturkan
banyak terima kasih.

Pambusuang, 05 April 2016

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Bermohon

ASWAN DINAR,S.Pd.,M.Pd YATNI ADRIANI, S.Pd

NIP: 19701003 199703 1 012 NIP. 19791213 200604 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMBUSUANG KECAMATAN BALANIPA
Jln. Poros Majene Desa Pambusuang Kecamatan Balanipa, Kode Pos 91354

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN

Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ROSTINA S.Pd

Umur : 36 Tahun

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jl. Poros Majene Desa Galung Tulu, Kec. Balanipa POLMAN

Benar telah dilakukan Pemeriksaan dalam keadaan Hamil dan perlu Istirahat selama beberapa hari.

Terhitung mulai tanggal Maret 2021 s/d Juni 2021.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galung Tulu, 8 Maret 2021

Pelaksana KIA

DAHLIA Amd. Keb

NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 2 TINAMBUNG
Alamat Jalan Poros Majene Kec.Balanipa Kab.Polewali Mandar Kode Pos 91354

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : YATNI ADRIANI, S.Pd

NIP : 19791213 200604 2 011
Jabatan : Guru SMP Negeri 2 Tinambung
Dengan ini memberikan izin cuti bersalin kepada yang tersebut namanya diatas selama 3 bulan terhitung
mulai tanggal 06 April 2016 s/d 06 Juli 2016.

Demikian permohonan ini kami ajukan kepada Bapak semoga dapat dimaklumi dan kami haturkan banyak
terima kasih.

Pambusuang, 05 April 2016

Kepala Sekolah

ASWAN DINAR, S.Pd.,M.Pd

NIP: 19701003 199703 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMP NEGERI 2 TINAMBUNG
Alamat Jalan Poros Majene Kec.Balanipa Kab.Polewali Mandar Kode Pos 91354

Nomor : 422.1/106/SMP.2/TNB/2014
Perihal : Permohonan Izin Cuti Haji

Yang Terhormat,
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Polewali Mandar

Di-
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI AISYAH, S.Pd.Ing.

NIP : 19690818 199203 2 015
Jabatan : Guru SMP Negeri 2 Tinambung

Dengan ini mengajukan izin cuti Haji kepada Bapak terhitung mulai tanggal Pemberangkatan 17
September 2014 sampai dengan kedatangan kembali ketanah air
Demikian permohonan ini kami ajukan kepada Bapak semoga dapat dimaklumi dan kami haturkan
banyak terima kasih.

Pambusuang, 01 September 2014

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Bermohon

H. MUKHTAR,S.Pd.M.Si SITI. AISYAH,S.Pd.Ing.

NIP:19541231 198110 1 019 NIP. 19690818 199203 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAMBUSUANG KECAMATAN BALANIPA
Jln. Poros Majene Desa Pambusuang Kecamatan Balanipa, Kode Pos 91354

SURAT KETERANGAN PERKIRAAN MELAHIRKAN

Nomor : 430/102/PKM.PBS/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ROSTINA S.Pd

Umur : 31 Tahun

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Jl. Poros Majene Desa Galung Tulu, Kec. Balanipa POLMAN

Benar telah dilakukan Pemeriksaan dalam keadaan Hamil dan perkiraan melahirkan Tgl 10 Desember 2016.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Galung Tulu, 22 November 2016

Pelaksana KIA

DAHLIA Amd. Keb

NIP.34.4.021.241