PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
KORWIL PENDIDIKAN TK, SD, SMP DAN PNF KEC. CIPARAY
SD AN-NIZHAMIYYAH
Jl. Laswi No. 516 Kp. Jongor Ds. Serangmekar Kec.Ciparay (40381)

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Imas Suryani, S.Pd.

NIP : 196601011986032019
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah/Tempat Tugas : SD An-Nizhamiyyah
Alamat Sekolah : Jl. Laswi No. 516 Kp. Jongor Ds. Serangmekar Kec. Ciparay
Telepon/HP : 081323549196

adalah Kepala Sekolah dari:

Nama : Wildan Bachtiar Zakaria, S.Pd.

NIP :-
Nomor Peserta PPG : 19020802710779
Pangkat/Golongan :-
Telepon/HP : 081222390915
Mata Pelajaran yang diampu : Guru Kelas SD

Menyatakan secara sadar memberi ijin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan mematuhi
ketentuan yang berlaku pada Program PPG Dalam Jabatan yang diselenggarakan oleh
Universitas Pendidikan Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 29 Juli 2019

Kepala Sekolah

Materai
6.000

Imas Suryani, S.Pd.

NIP. 196601011986032017