Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS ENCEP SULARJONO

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:


1. Nama : IMAS SUNDARI
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 25-11-1958
Alamat : Jl. Moh Toha Gg. Salpian No. 131 RT/RW 005/001
Kel. Wates Kec. Bandung Kidul

2. Nama : IMAS KARTIKA, Ama.Pd.


Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 05-03-1963
Alamat : Kp. Kaum RT/RW 001/011 Kel. Dayeuhkolot
Kec. Dayeuhkolot

3. Nama : IRAWATI
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 07-06-1965
Alamat : Komp. Baleendah Permai RT/RW 011/025
Kel. Baleendah Kec. Baleendah

4. Nama : IRMA SUGIHARTI


Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 31-05-1968
Alamat : Patrol V RT/RW 006/008 Kel. Baleendah Kec. Baleendah

5. Nama : ARTI LISTRIATIN


Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 12-12-1975
Alamat : Jl. Swadaya SMPN 2 Baleendah RT/RW 008/003
Kel. Baleendah Kec. Baleendah
Menyatakan memberikan wewenang untuk mengurus dokumen-dokumen dan pengambilan
hak-hak Almarhum Encep Sularjono kepada:
1. Nama : IRAWATI
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 07-06-1965
Alamat : Komp. Baleendah Permai RT/RW 011/025
Kel. Baleendah Kec. Baleendah

2. Nama : SUPARNOWO
Tempat/Tgl Lahir : Bandung,
Alamat : Komp. Baleendah Permai RT/RW 011/025
Kel. Baleendah Kec. Baleendah
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat rohani dan
jasmani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun, dan apabila dikemudian hari
keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.
Pemberi Wewenang:
1. 2. 3.

(IMAS SUNDARI) (IMAS KARTIKA) (IRAWATI)

4. 5.

(IRMA SUGIHARTI) (ARTI LISTRIATIN)

Penerima Wewenang:
1. 2.

(IRAWATI) (SUPARNOWO)

Saksi-saksi:
1. 2.

…………………………………….. …………………………………….

Anda mungkin juga menyukai