3. Nama : IRAWATI
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 07-06-1965
Alamat : Komp. Baleendah Permai RT/RW 011/025
Kel. Baleendah Kec. Baleendah
2. Nama : SUPARNOWO
Tempat/Tgl Lahir : Bandung,
Alamat : Komp. Baleendah Permai RT/RW 011/025
Kel. Baleendah Kec. Baleendah
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat rohani dan
jasmani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun, dan apabila dikemudian hari
keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.
Pemberi Wewenang:
1. 2. 3.
4. 5.
Penerima Wewenang:
1. 2.
(IRAWATI) (SUPARNOWO)
Saksi-saksi:
1. 2.
…………………………………….. …………………………………….