PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN SIMAN
Alamat : Basuki Rahmad Telp.(0352) 481479/Faxs.(0352) 483542
PONOROGO Kode Pos 63471

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 800/46/405.07.4/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Bidang Pembinaan dan Ketenagaaan Dinas
Pendidikan Kab.Ponorogo dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa guru tersebut
di bawah ini :

Nama : Hj.JUMATIN,M.Pd
NIP : 19710915 199403 2 006
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 15 September 1971
Pangkat/Golongan : Pembina IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 1 Siman
Nomor HP : 081359030110
NPWP : 87.669.763.2-647.000
Nomor Peserta Sertifikasi : 12051102711417
Mata Pelajaran yang Disertifikasi : Guru Kelas

Adalah benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah terhitung mulai tanggal
01 Juli 2019 sampai dengan 30 September 2019 secara terus menerus di : SDN 1 Siman
equivalen dengan 24 jam tatap muka per minggu.

Yang bersangkutan selama menjadi Kepala Sekolah memiliki loyalitas, dedikasi dan
kompetensi yang tinggi dalam pengabdian dan pelaksanaan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Ponorogo, 30 September 2019

Pengawas Sekolah Pembina Kepala Bidang Pembinaaan dan Ketenagaan
Kecamatan Siman Dinas Pendidikan Kab. Ponorogo

Drs. BUDY SISWANTO SARJONO, S.Pd,M.Pd

NIP. 19591226 198603 1 016 Pembina
NIP. 19640430 199303 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SIMAN
KECAMATAN SIMAN
Alamat : Jl. D.I Panjaitan 172 Desa Siman Telp. 462623 Siman Kode Pos 63471

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 800/47/405.07.4.01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Siman Kecamatan Siman dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa guru tersebut di bawah ini :

Nama : SRI KATIN, S.Pd

NIP : 19630820 198303 2 010
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 20 Agustus 1963
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Siman
Nomor HP : 082142503442
NPWP : 87.662.651.6-647.000
Nomor Peserta Sertifikasi : 11051102710389
Mata Pelajaran yang Disertifikasi : Guru Kelas

Adalah benar-benar aktif melaksanakan proses belajar mengajar dan tugas tambahan terhitung
mulai tanggal 01 Juli 2019 sampai dengan 30 September 2019 di SDN 1 Siman, dengan
perincian :
Sebagai Guru Kelas sejumlah 28 jam tatap muka perminggu.

Yang bersangkutan selama menjadi guru, memiliki loyalitas, dedikasi dan kompetensi yang
tinggi dalam pengabdian dan pelaksanaan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Mengetahui Ponorogo, 30 September 2019

Pengawas Sekolah Pembina Kepala SDN 1 Siman

Drs. BUDY SISWANTO Hj.JUMATIN,M.Pd

NIP. 19591226 198603 1 016 NIP. 19710915 199403 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SIMAN
KECAMATAN SIMAN
Alamat : Jl. D.I Panjaitan 172 Desa Siman Telp. 462623 Siman Kode Pos 63471

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 800/48/405.07.4.01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Siman Kecamatan Siman dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa guru tersebut di bawah ini :

Nama : SRI PURWANINGSIH, S.Pd

NIP : 19590917 197907 2 006
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 17 September 1959
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Siman
Nomor HP : 085655608003
NPWP : 89.086.210.5-647.000
Nomor Peserta Sertifikasi : 07051102700258
Mata Pelajaran yang Disertifikasi : Guru Kelas

Adalah benar-benar aktif melaksanakan proses belajar mengajar dan tugas tambahan terhitung
mulai tanggal 01 Juli 2019 sampai dengan 30 September 2019 secara terus menerus, dengan
perincian :
Sebagai Guru Kelas di SDN 1 Siman (K13) sejumlah 30 jam tatap muka perminggu.

Yang bersangkutan selama menjadi guru, memiliki loyalitas, dedikasi dan kompetensi yang
tinggi dalam pengabdian dan pelaksanaan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Mengetahui Ponorogo, 30 September 2019

Pengawas Sekolah Pembina Kepala SDN 1 Siman

Drs. BUDY SISWANTO Hj.JUMATIN,M.Pd

NIP. 19591226 198603 1 016 NIP. 19710915 199403 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SIMAN
KECAMATAN SIMAN
Alamat : Jl. D.I Panjaitan 172 Desa Siman Telp. 462623 Siman Kode Pos 63471

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 800/49/405.07.4.01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Siman Kecamatan Siman dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa guru tersebut di bawah ini :

Nama : ENDANG TRISNOWATI, S.Pd

NIP : 19610820 198010 2 003
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 20 Agustus 1961
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Siman
Nomor HP : 085649061008
NPWP : 89.086.211.3.647.000
Nomor Peserta Sertifikasi : 10051102710456
Mata Pelajaran yang Disertifikasi : Guru Kelas

Adalah benar-benar aktif melaksanakan proses belajar mengajar dan tugas tambahan terhitung
mulai tanggal 01 Juli 2019 sampai dengan 30 September 2019 secara terus menerus, dengan
perincian :
Sebagai Guru Kelas di SDN 1 Siman (K13) sejumlah 30 jam tatap muka perminggu.

Yang bersangkutan selama menjadi guru, memiliki loyalitas, dedikasi dan kompetensi yang
tinggi dalam pengabdian dan pelaksanaan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Mengetahui Ponorogo, 30 September 2019

Pengawas Sekolah Pembina Kepala SDN 1 Siman

Drs. BUDY SISWANTO Hj.JUMATIN,M.Pd

NIP. 19591226 198603 1 016 NIP. 19710915 199403 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SIMAN
KECAMATAN SIMAN
Alamat : Jl. D.I Panjaitan 172 Desa Siman Telp. 462623 Siman Kode Pos 63471

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 800/50/405.07.4.01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Siman Kecamatan Siman dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa guru tersebut di bawah ini :

Nama : DJUMIRAH, S.Pd

NIP : 19590312 197907 2 006
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 12 Maret 1959
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Siman
Nomor HP : 085735067863
NPWP : 89.086.208.9-647.000
Nomor Peserta Sertifikasi : 08051102710075
Mata Pelajaran yang Disertifikasi : Guru Kelas

Adalah benar-benar aktif melaksanakan proses belajar mengajar dan tugas tambahan terhitung
mulai tanggal 01 Juli 2019 sampai dengan 30 September 2019 secara terus menerus, dengan
perincian :
Sebagai Guru Kelas di SDN 1 Siman (K13) sejumlah 26 jam tatap muka perminggu.

Yang bersangkutan selama menjadi guru, memiliki loyalitas, dedikasi dan kompetensi yang
tinggi dalam pengabdian dan pelaksanaan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Mengetahui Ponorogo, 30 September 2019

Pengawas Sekolah Pembina Kepala SDN 1 Siman

Drs. BUDY SISWANTO Hj.JUMATIN,M.Pd

NIP. 19591226 198603 1 016 NIP. 19710915 199403 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SIMAN
KECAMATAN SIMAN
Alamat : Jl. D.I Panjaitan 172 Desa Siman Telp. 462623 Siman Kode Pos 63471

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 800/51/405.07.4.01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Siman Kecamatan Siman dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa guru tersebut di bawah ini :

Nama : SRI HARINI, S.Pd.

NIP : 19630323 198201 2 004
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 23 Maret 1963
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IV b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Siman
Nomor HP : 085329297196
NPWP : 89.086.212.1-647.000
Nomor Peserta Sertifikasi : 11051102710102
Mata Pelajaran yang Disertifikasi : Guru Kelas

Adalah benar-benar aktif melaksanakan proses belajar mengajar dan tugas tambahan terhitung
mulai tanggal 01 Juli 2019 sampai dengan 30 September 2019 secara terus menerus, dengan
perincian :
Sebagai Guru Kelas di SDN 1 Siman (KTSP) sejumlah 30 jam tatap muka perminggu.

Yang bersangkutan selama menjadi guru, memiliki loyalitas, dedikasi dan kompetensi yang
tinggi dalam pengabdian dan pelaksanaan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Mengetahui Ponorogo, 30 September 2019

Pengawas Sekolah Pembina Kepala SDN 1 Siman

Drs. BUDY SISWANTO Hj.JUMATIN,M.Pd

NIP. 19591226 198603 1 016 NIP. 19710915 199403 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SIMAN
KECAMATAN SIMAN
Alamat : Jl. D.I Panjaitan 172 Desa Siman Telp. 462623 Siman Kode Pos 63471

SURAT PERNYATAAN MENGAJAR KURANG DARI 24 JAM

Nomor : 800/52/405.07.4.01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Siman Kecamatan Siman dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa guru tersebut di bawah ini :

Nama : YUNIDA PUSPITA DEWI, S.Pd

NIP : 19790610 200604 2 027
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 10 Juni 1979
Pangkat/Golongan : Guru Muda/ II c
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Penjaskes
Unit Kerja : SDN 1 Siman
Nomor HP : 081335693575
NPWP : 89.408.532.3-647.000
Nomor Peserta Sertifikasi : 12051122010972
Mata Pelajaran yang Disertifikasi : Guru Mata Pelajaran Penjaskes

Adalah benar-benar melaksanakan proses belajar mengajar terhitung mulai tanggal 01 Juli 2019
sampai dengan 30 September 2019 secara terus menerus sejumlah 24 jam tatap muka
perminggu,

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Mengetahui Ponorogo, 30 September 2019

Pengawas Sekolah Pembina Kepala SDN 1 Siman

Drs. BUDY SISWANTO Hj.JUMATIN,M.Pd

NIP. 19591226 198603 1 016 NIP. 19710915 199403 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SIMAN
KECAMATAN SIMAN
Alamat : Jl. D.I Panjaitan 172 Desa Siman Telp. 462623 Siman Kode Pos 63471

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 800/53/405.07.4.01/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Siman Kecamatan Siman dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa guru tersebut di bawah ini :

Nama : LILIK FATMAWATI, S.Pd

NIP : 19761204 200801 2 013
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 04 Desember 1976
Pangkat/Golongan : Guru Muda / IIIc
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Siman
Nomor HP : 081335033589
NPWP : 89.329.023.9-647.000
Nomor Peserta Sertifikasi : 12051110011152
Mata Pelajaran yang Disertifikasi : Guru Kelas

Adalah benar-benar aktif melaksanakan proses belajar mengajar dan tugas tambahan terhitung
mulai tanggal 01 Juli 2019 sampai dengan 30 September 2019 secara terus menerus, dengan
perincian :
Sebagai Guru Kelas di SDN 1 Siman (K13) sejumlah 26 jam tatap muka perminggu.

Yang bersangkutan selama menjadi guru, memiliki loyalitas, dedikasi dan kompetensi yang
tinggi dalam pengabdian dan pelaksanaan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Mengetahui Ponorogo, 30 September 2019

Pengawas Sekolah Pembina Kepala SDN 1 Siman

Drs. BUDY SISWANTO Hj.JUMATIN,M.Pd

NIP. 19591226 198603 1 016 NIP. 19710915 199403 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SIMAN
KECAMATAN SIMAN
Alamat : Jl. D.I Panjaitan 172 Desa Siman Telp. 462623 Siman Kode Pos 63471

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 800/09/405.07.4.01/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Siman Kecamatan Siman dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa guru tersebut di bawah ini :

Nama : ENDANG TUWI RAHAYU, S.Pd

NIP : -
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 02 April 1979
Pangkat/Golongan : GTT
Jabatan : Guru Kelas 2
Unit Kerja : SDN 1 Siman
Nomor HP : 085745879336
NPWP : 80.900.101.9-647.000
NO SPT : 423

Adalah benar-benar aktif melaksanakan proses belajar mengajar dan tugas tambahan terhitung
mulai tanggal 01 Juli 2019 sampai dengan 30 Juni 2020 secara terus menerus,
dengan perincian :
Sebagai Guru Kelas di SDN 1 Siman (K13) sejumlah 24 jam tatap muka perminggu.

Yang bersangkutan selama menjadi guru, memiliki loyalitas, dedikasi dan kompetensi yang
tinggi dalam pengabdian dan pelaksanaan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Mengetahui Ponorogo, 15 Januari 2020

Pengawas Sekolah Pembina Kepala SDN 1 Siman

NURMIYATI,M.Pd Hj.JUMATIN,M.Pd
NIP. 19690323 199403 2 004 NIP. 19710915 199403 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SIMAN
KECAMATAN SIMAN
Alamat : Jl. D.I Panjaitan 172 Desa Siman Telp. 462623 Siman Kode Pos 63471

SURAT PERNYATAAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 800/10/405.07.4.01/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 1 Siman Kecamatan Siman dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa guru tersebut di bawah ini :

Nama : NUR HAYATI, S.Pd-SD

NIP : -
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 02 Juli 1986
Pangkat/Golongan : GTT
Jabatan : Guru Kelas 1
Unit Kerja : SDN 1 Siman
Nomor HP : 085649005258
NPWP : -
NO SPT : 523

Adalah benar-benar aktif melaksanakan proses belajar mengajar dan tugas tambahan terhitung
mulai tanggal 01 Juli 2019 sampai dengan 30 Juni 2020 secara terus menerus,
dengan perincian :
Sebagai Guru Kelas di SDN 1 Siman (K13) sejumlah 24 jam tatap muka perminggu.

Yang bersangkutan selama menjadi guru, memiliki loyalitas, dedikasi dan kompetensi yang
tinggi dalam pengabdian dan pelaksanaan tugas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Mengetahui Ponorogo, 15 Januari 2020

Pengawas Sekolah Pembina Kepala SDN 1 Siman

NURMIYATI,M.Pd Hj.JUMATIN,M.Pd
NIP. 19690323 199403 2 004 NIP. 19710915 199403 2 006