PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

PENDIDIKAN KEC.UMBULSARI
SD.NEGERI SIDOREJO 01
Jln.Kartini No.34 Sidorejo,Umbulsari Kode Pos 68166
Email : sdnsidorejo01jember@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. : 800/101 /413.27. 20523392/2019

Dengan ini,saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Hj. Sri Endang R. S.Pd,M.Si

NIP. : 19610924 198010 2 001
Pangkat/ Golongan : Pembina Tingkat I IV/b
Nama Sekolah : SDN Sidorejo 01
No.Identitas Sekolah : 20523392
Alamat Sekolah : Jln.Kartini No.34 Krajan Sidorejo
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa adalah benar,

Nama Siswa : SETYA KRISTINING ELYNA
Jenis Kelamin : Perempuan
No.Induk Siswa : 1245
Tempat ,tgl Lahir : Jember, 15 Mei 1964
Agama : Islam
Alamat : Sidorejo
Nama Orang Tua.
Nama Ayah : Soenarjoadi
Agama : Kristen
Pekerjaan : Tani
Alamat : Sidorejo

Merupakan siswa dari Sekolah Dasar Negeri Sidorejo 01, tamat belajar pada tanggal 31 – 12 –
1976 ( VI ).
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sidorejo, 24 Juni 2019

Hj. Sri Endang R. S.Pd,M.Si

Nip. 19610924 198010 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
PENDIDIKAN KEC.UMBULSARI
SD.NEGERI SIDOREJO 01
Jln.Kartini No.34 Sidorejo,Umbulsari Kode Pos 68166
Email : sdnsidorejo01jember@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH

No. : 800/102 /413.27. 20523392/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN SIDOREJO 01 Kabupaten Jember
Provinsi Jawa Timur, berdasarkan surat kehilangan Polsek Umbulsari No. LH/ 431 / V /
TUK.7.2.1 /2019

Menerangkan Bahwa :
Nama : SETYA KRISTINING ELYNA
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 15 Mei 1964
Nomor Induk Siswa : 1245
Nama Orang Tua
Nama Ayah : Soenarjoadi
Nama Ibu : Sukensi
Asal Sekolah : SDN SIDOREJO 01

Adalah pemilik ijazah tahun pelajaran 1975 / 1976, tamat belajar pada tanggal 31 –
12 – 1976.

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti ijazah asli yang hilang.

Sidorejo, 24 Juni 2019

Kepala Sekolah
SDN Sidorejo 01

SRI ENDANG R.,S.Pd.,M.Si.

NIP. 19610924 198010 2 001

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur
Wilayah Kabupaten Jember

Dr. H. EDY BUDI SUSILO, M.Si.

NIP. 19681214 198809 1 001