YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYATUT THOLIBIN

Akte Notaris Widatul Millah SH. SK. MENKUMHAM : Nomor AHU-03697.50.10.2014

MADRASAH IBTIDA’IYAH TARBIYATUS SHIBYAN
(TERAKREDITASI A)
NSM : 111235250119 NSS : 212352514013 NPSN : 60719122
PETUNG PANCENG GRESIK
Alamat : Jl. KH. Syukur No.09 RT.15/RW.05 Petung Kode Pos 61156 Hp.085731777877 Email : mitarshibpetung@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/MUTASI SISWA

Nomor : 012/MI-001/B/VII/2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ISMAIL, S.Pd.I.
NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Jl.KH.Syukur No.09 RT.15/RW.05 Petung

Menerangkan bahwa, berdasarkan permohonan orang tua/wali:

Nama : INDAH AYUNDAH
Tempat, Tanggal Lahir : Gresik, 16 Februari 2010
Asal Sekolah/Madrasah : MI Tarbiyatus Shibyan
NIS/NISN : 1874/0103163943
Kelas : IV ( Empat )
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua/Wali : Mukrozim
Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Sido Makmur RT.003/RW.001 Petung Panceng Gresik
Pekerjaan : Petani
Pindah/Melanjutkan ke : MI Gunung Galesa Ainunuk
Alasan Pindah/Melanjutkan : Mengikuti Pindah Orang Tua
Catatan : 1. Lampiran surat keterangan ini terdiri dari :
a. Surat Keterangan Pundah/Mutasi Siswa
b. Surat Permohonan mutasi dari orang tua/wali
c. Surat keterangan penerimaan dari sekolah yang dituju
2. Setelah keluar yang bersangkutan tidak dapat diterima kembali
ke Madrasah asal

Demikian surat keterangan ini dibuat sesungguhnya, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 2 Juli 2019

Mengetahui,
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah Ibtidaiyah
Kec. Panceng, Tarbiyatus Shibyan Petung

Drs. CHUSNUL FASIKH, M.Pd. ISMAIL, S.Pd.I.

NIP. 196605012007011042

Mengetahui,
An. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Gresik
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Drs. MOH. NASIM, M.Pd.

NIP. 196703242002121004
Hal : Permohonan Orang Tua Gresik, 2 Juli 2019

Kepada Yth,
Kepala Madrasah Tarbiyatus Shibyan
Jl. KH. Syukur No.09 RT.15/RW.05
Petung Panceng Gresik

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami orang tua siswa dari,

Nama : INDAH AYUNDAH

Tempat Tgl. Lahir : Gresik, 16 Februari 2010
Sekolah Asal : MI Tarbiyatus Shibyan
Kelas : IV ( Empat )
NIS/NISN : 1874/0103163943
Alamat Rumah : Jl. Sido Makmur RT.003/RW.001 Petung Panceng Gresik

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah dari MI Tarbiyatus Shibyan Petung untuk diterima
di MI Gunung Galesa Ainunuk Dengan alasan : agar dekat dengan domisili keluarga/ rumah tinggal.

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, kiranya dapat diterima di sekolah yang Bapak/ Ibu Pimpin
dan atas perhatiannya kami ucapakan terima kasih.

Hormat kami,
Orang tua/ wali siswa,

( MUKROZIM )
 YAYASAN PONDOK PESANTREN TARBIYATUT THOLIBIN
Akte Notaris Widatul Millah SH. SK. MENKUMHAM : Nomor AHU-03697.50.10.2014
MADRASAH IBTIDA’IYAH TARBIYATUS SHIBYAN
(TERAKREDITASI A)
NSM : 111235250119 NSS : 212352514013 NPSN : 60719122
PETUNG PANCENG GRESIK
Alamat : Jl. KH. Syukur No.09 RT.15/RW.05 Petung Kode Pos 61156 Hp.085731777877 Email : mitarshibpetung@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

NOMOR : 017/MI-001/B/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Tarbiyatus Shibyan Petung Panceng
Gresik, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOH PRAYUDA PRATAMA HASIB

Tempat, tanggal lahir : Gresik, 06 Juni 2012
Kelas : 2 ( Dua )
NISN : 0126125292
Sekolah Asal : SDN Petung

Anak dari kedua Orang Tua :

Ayah : Ami Hasib
Ibu : Zainatul Abidah
Alamat : Jl. Sido Makmur RT.03/RW.01 Petung

Bersedia menerima peserta didik tersebut di MI. Tarbiyatus Shibyan Petung, apabila memenuhi syarat
sebagai berikut :
1. Membawa surat keterangan Pindah dari sekolah asal
2. Menyerahkan foto copy ijazah ( 2 Lembar ) dan SKHUN
3. Menyerahkan Raport hasil Nilai selama berada di sekolah Asal
4. Menyerahkan foto copy Akte Kelahiran ( 2 Lembar )
5. Menyerahkan foto copy Kartu Keluarga ( 2 Lembar )
6. Menyerahkan foto hitam putih ukuran 3x4 ( 2 Lembar )
7. Memenuhi persyaratan lain yang di tetapkan oleh MI. Tarbiyatus Shibyan Petung

Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini di buat, untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Gresik, 15 Juli 2019

Kepala Madrasah Ibtidaiyah

Tarbiyatus Shibyan Petung

ISMAIL, S.Pd.I.