YAYASAN PENDIDIKAN ISLAMIYAH & SOSIAL AL MUSTOFA

MADRASAH IBTIDAIYAH “ISLAMIYAH”

SK Kemenkumham Nomor : AHU-0014287.AH.01.04 Tahun 2016. NSM : 111235170184. NPSN: 60717517
Alamat : Jl. Dsn Banjarpoh Pulorejo Ngoro Kode Pos 61473
Tlp. 0321-710061. Email: mibanjarpoh@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor. Mi.13.12/184/PP.00/ 188/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Zulaikhah, S.Ag
NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. N a m a : AULIA IZZATUNNISA WIBOWO

Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 17-08-2016
NIK : 3517025708160001
Kelas : 1
NIS/ NISN : 111235170184230011 / 0161592650
Nama Orang Tua : a. Ayah : Hariono Tri Wibowo
b. Ibu : Wiwin Sismaningsih
Alamat : Dsn. Berjel RT/RW: 002/007 Ds. Pucangro Kec. Gudo Kab. Jombang

2. N a m a : KHALEEV ADAM TIRTAYASA

Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 07-04-2016
NIK : 3517020704160001
Kelas : 1
NIS/ NISN : 111235170184230020/0168227149
Nama Orang Tua : a. Ayah : Muhammad Kholis
b. Ibu : Dewi Puspita
Alamat : Dsn. Berjel RT/RW: 001/007 Ds. Pucangro Kec. Gudo Kab. Jombang

3. N a m a : MUHAMMAD RAFLY PRATAMA

Tempat/Tgl. Lahir : Jombang, 01-05-2016
NIK : 3517030105160001
Kelas : 1
NIS/ NISN : 111235170184230028/3162113576
Nama Orang Tua : a. Ayah : Imam Safi'i
b. Ibu : Linda Puji Lestari
Alamat : Dsn. Berjel RT/RW: 001/001 Ds. Pucangro Kec. Gudo Kab. Jombang
4. N a m a : LIANA FELITA ANDANI
Tempat/Tgl. Lahir : Magetan, 01-06-2016
NIK : 3520154106160002
Kelas : 1
NIS/ NISN : 111235170184230021 /3164986717
Nama Orang Tua : a. Ayah : Atim Sukamdani
b. Ibu : Mumun Sujarwati
Alamat : Dsn. Ngelang RT/RW: 003/001 Ds. Ngelang Kec. Kartoharjo Kab.
Magetan
Benar nama-nama tersebut di atas adalah peserta didik aktif pada MI Islamiyah Banjaroh Pulorejo
Ngoro Jombang Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jombang, 22 Agustus 2023

Kepala Madrasah,

Materai 10.000

Siti Zulaikhah, S.Ag

NIP.