PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD NEGERI SOBANG 4
KECAMATAN SOBANG
Jl. Cimandahan Kp. Karang mulya Ds. Sobang Kec. Sobang Kab. Pandeglang

SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN Sobang 4 Dinas Pendidikan Kepemudaandan
Olahraga Kecamatan Sobang Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yuni
Tempat/Tgl. Lahir : Pandeglang, 15-07-1975
Jenis Kalamin : Perempuan
Alamat : Kp. Apolo RT 04 RW 03 Ds. Sobang Kec. Sobang
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas merupakan wali/nenek/kakek dari siswa :

Nama : Sopa Nurhapidah

NISN : 0101455016
Tempat/Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 20 Desember 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas :6
Nama ibu kandung : Karimah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sobang, 8 Juni 2023

Kepala SDN Sobang 4

IWAN SETIAWAN, S.Pd

NIP. 19700101 1 199202 1 002