KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MTSS DARUSSALAM
JL. DIPONEGORO RT 09 RW 2 PEJANGKUNGAN KEC. PRAMBON
Kecamatan Prambon, Kabupaten Sidoarjo - Jawa Timur

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : SOFIA EKA NUR APRILIANA

2. NIS : 121235150028231229
3. NISN : 0108048295
4. Tempat Tanggal Lahir : SIDOARJO, 24 April 2010
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke : 1
9. Alamat Peserta Didik : Dsn Simpang RT/RW 002/001, Ds. Simpang Kecamatan
Prambon Kabupaten Sidoarjo
10. Nomor Telepon Rumah/HP :
11. Sekolah Asal : SDN Simpang
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas : VII
b. Pada tanggal : 11 Agustus 2023
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : Hasyim Asy`ari
b. Ibu : ETIK NOVITA SARI
14. Alamat Orang Tua : Dsn Simpang RT/RW 002/001, Ds. Simpang Kecamatan
Prambon Kabupaten Sidoarjo
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta/Wirausaha
b. Ibu : Lainnya
16. Nama Wali Siswa : Hasyim Asy`ari
Pekerjaan Wali : Wiraswasta/Wirausaha
Alamat Wali Siswa : Dsn Simpang RT/RW 002/001, Ds. Simpang Kecamatan
Prambon Kabupaten Sidoarjo

Prambon, 11 Agustus 2023

Kepala Madrasah

Foto
3x4

Paino, S.Ag
NIP. -

. _ SOFIA EKA NUR APRILIANA _ 0108048295 Halaman 1