KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MIS MA'ARIF 01 SALEBU

Jl. S. Sujangi No. 37
Kecamatan Majenang, Kabupaten Cilacap - Jawa Tengah

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : ARJU KANZAL FALAH

2. NIS : 111233010003192108
3. NISN : 3138106747
4. Tempat Tanggal Lahir : CILACAP, 02 Maret 2013
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :1
9. Alamat Peserta Didik : JL. PENATUSAN TAMAN SARI,RT04 RW
07, Kel. SALEBU, Kec. MAJENANG, JAWA
TENGAH, 53257
10. Nomor Telepon Rumah/HP : 6287877864826
11. Sekolah Asal : MI MA`ARIF 01 SALEBU
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :I
b. Pada tanggal : 15 Juli 2019
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : MUNGALIM
b. Ibu : ROSIDAH
14. Alamat Orang Tua : JL. PENATUSAN TAMAN SARI,RT04 RW
07, Kel. SALEBU, Kec. MAJENANG, JAWA
TENGAH, 53257
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani/Peternak
b. Ibu : Petani/Peternak
16. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa :

Majenang, 15 Juli 2019

Kepala Madrasah

Foto
3x4

SUHUD, S.Pd.I
NIP. -

. _ ARJU KANZAL FALAH _ 3138106747 Halaman 1