KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MTSS PUTRA PUTRI LAMONGAN

JL. LAMONGREJO 58-60
Kecamatan Lamongan, Kabupaten Lamongan - Jawa Timur

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : DEVI FATHUL KHOIROH

2. NIS : 121235240001210013
3. NISN : 0097970623
4. Tempat Tanggal Lahir : LAMONGAN, 25 Februari 2009
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :0
9. Alamat Peserta Didik : DELIK GUNO PENGUMBULANADI
TIKUNG JAWA TIMUR 62281
10. Nomor Telepon Rumah/HP : 6288805599295
11. Sekolah Asal : SDN PENGUMBULANADI 1
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :
b. Pada tanggal : 01 Juli 2021
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : ABDUL AZIZ
b. Ibu : Tarti
14. Alamat Orang Tua : DELIK GUNO PENGUMBULANADI
TIKUNG JAWA TIMUR 62281
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta/Wirausaha
b. Ibu : Tidak Bekerja
16. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa :

LAMONGAN, 01 Juli 2021

Kepala Madrasah

Foto
3x4

MUSAROH,S.Pd
NIP.

. _ DEVI FATHUL KHOIROH _ 0097970623 Halaman 1