KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MTSS PUTRA PUTRI LAMONGAN

JL. LAMONGREJO 58-60
Kecamatan Lamongan, Kabupaten Lamongan - Jawa Timur

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : DEWI SINTA NI`MATUL ISMA

2. NIS : 121235240001210014
3. NISN : 3095586731
4. Tempat Tanggal Lahir : LAMONGAN, 03 Juni 2009
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :0
9. Alamat Peserta Didik : Ds. Beru RT 1 RW 3 Sarirejo Lamongan
BERU SARIREJO JAWA TIMUR 62281
10. Nomor Telepon Rumah/HP : 6282131253200
11. Sekolah Asal : MI MURNI SUNAN DRAJAT LAMONGAN
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :
b. Pada tanggal : 01 Juli 2021
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : MUHAMMAD SULI
b. Ibu : SRI DARNAWATI
14. Alamat Orang Tua : Ds. Beru RT 1 RW 3 Sarirejo Lamongan
BERU SARIREJO JAWA TIMUR 62281
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wiraswasta/Wirausaha
b. Ibu : Wiraswasta/Wirausaha
16. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa :

LAMONGAN, 01 Juli 2021

Kepala Madrasah

Foto
3x4

MUSAROH,S.Pd
NIP.

. _ DEWI SINTA NI`MATUL ISMA _ 3095586731 Halaman 1