KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MIS DARUL HUDA CIPOROKOY

JL. TB. ROPIQ KP. CIPOROKOY DESA SINARJAYA
Kecamatan Mandalawangi, Kabupaten Pandeglang - Banten

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : MUHAMAD HAYETAMI

2. NIS 111236010050190032
3. NISN 3114033670
4. Tempat Tanggal Lahir : PANDEGLANG, 05 Maret 2013
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke 1
9. Alamat Peserta Didik : Kp. Sinarsari Rt/Rw 001/001, Kel. SINARJAYA, Kec.
MANDALAWANGI, BANTEN, 42261
10. Nomor Telepon Rumah/HP 6283811134584
11. Sekolah Asal : MI DH ciporokoy
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas I
b. Pada tanggal : 16 Juli 2018
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : JUPRAN
b. Ibu : ANIS
14. Alamat Orang Tua : Kp. Sinarsari Rt/Rw 001/001, Kel. SINARJAYA, Kec.
MANDALAWANGI, BANTEN, 42261
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : IRT
16. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa :

Mandalawangi, 16 Juli 2018

Kepala Madrasah

Fot
o
3x4
AKBAR HAERUL FITRI,S.Pd
NIP. -

. _ M. RAIHAN JANUARI _ 3114209103 Halaman 1