KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MTSS PUTRA PUTRI LAMONGAN

JL. LAMONGREJO 58-60
Kecamatan Lamongan, Kabupaten Lamongan - Jawa Timur

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : ANDHIKA DWI FIRMANSYAH

2. NIS : 121235240001210009
3. NISN : 3086629842
4. Tempat Tanggal Lahir : LAMONGAN, 31 Desember 2008
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
8. Anak ke :0
9. Alamat Peserta Didik : KEMENDUNG RT 01 RW 02 JATIREJO
TIKUNG JAWA TIMUR 62280
10. Nomor Telepon Rumah/HP : 6285648856626
11. Sekolah Asal : MI PEMBANGUNAN
12. Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :
b. Pada tanggal : 01 Juli 2021
13. Nama Orang Tua :
a. Ayah : SUWONO
b. Ibu : SITI MARIYAM
14. Alamat Orang Tua : KEMENDUNG RT 01 RW 02 JATIREJO
TIKUNG JAWA TIMUR 62280
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Petani/Peternak
b. Ibu : Tidak Bekerja
16. Nama Wali Siswa :
Pekerjaan Wali :-
Alamat Wali Siswa :

LAMONGAN, 01 Juli 2021

Kepala Madrasah

Foto
3x4

MUSAROH,S.Pd
NIP.

. _ ANDHIKA DWI FIRMANSYAH _ 3086629842 Halaman 1