RAPOR PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

(SMK)

Nama Peserta Didik:

AGUS SETIAWAN

NISN:

0053152907

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

REPUBLIK INDONESIA

AGUS SETIAWAN - XII TAB 1 1 Dicetak dari v.7.0.3

 RAPOR PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
(SMK)

Nama Sekolah : SMKN 1 ADIWERNA

NPSN / NSS : 20325261 / 321032811001

Alamat : JL. RAYA 2 PO BOX 2 ADIWERNA

Kode Pos 52194 Telp. 0283443768

Kelurahan : Pesarean

Kecamatan : Adiwerna

Kabupaten/Kota : Tegal

Provinsi : Jawa Tengah

Website : http://www.smkn1adw.sch.id

Email : mail@smkn1adw.sch.id

AGUS SETIAWAN - XII TAB 1 2 Dicetak dari v.7.0.3

 KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : AGUS SETIAWAN

2. Nomor Induk/NISN : 21.19436 / 0053152907
3. Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 05 Agustus 2005
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak Ke : 3

8. Alamat Peserta Didik : Karanganyar RT 2 / RW 1, Karanganyar Kec. Kedungbanteng

Prov. Jawa Tengah 52472
9. Nomor Telepon Rumah : 087897927825
10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 PANGKAH
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas : XTO4
Pada tanggal : 12 Juli 2021
Nama Orang Tua :
a. Ayah : ROBERT RUSLANI
b. Ibu : KHUNAENAH
Karanganyar Rt 2 / Rw 1, Karanganyar Kec. Kedungbanteng Kab.
12. Alamat Orang Tua :
Tegal 52472
Nomor Telepon Rumah : 087897927825
13. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Buruh
b. Ibu : Tidak bekerja
14. Nama Wali Peserta Didik : -
15. Alamat Wali Peserta Didik : -
Nomor Telepon Rumah : -
16. Pekerjaan Wali Peserta Didik : -

Tegal, 12 Juli 2021

Kepala Sekolah

Pas Foto
3x4

IMRON EFFENDI, S.P., M.Pd.

NIP. 196403161988031013

AGUS SETIAWAN - XII TAB 1 3 Dicetak dari v.7.0.3