PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 12 DEPOK
Jl. Banjaran Pucung Kel. Cilangkap Tapos Kota Depok Jawa Barat Tlp (021) 8764586
Website: http://smpn12depok.sch.id E-mail : smpnnegeri12@gmail.com NPSN : 20229083

SURAT KETERANGAN PINDAH / KELUAR

Nomor : 421.3 / 305 / Kesis / 2022

A. Identitas Pribadi

1. Nama : ZIE CALISTA NURISTIANTI

2. Tempat / Tgl Lahir : Depok, 17 April 2009
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Nomor Induk Siswa Nasional ( NISN ) : 0098648739
5. Kelas : VIII ( Delapan )
6. Asal Sekolah siswa : SMP Negeri Terbuka 12 Depok
( TKB Mutiara Cendekia Depok )
7. Nama Orang Tua/Wali : Noerman Eka Gempita

B. Sekolah Tujuan

1. Nama Sekolah : SMP Negeri 33 Depok

2. Nomor Pokok Sekolah Nasioanl (NPSN) : 70011267
3. Alamat : Jl. Barito Raya Depok Timur
4. Kab / Kota : Depok
5. Propinsi : Jawa Barat

C. Keterangan

1. Alasan Pindah Sekolah : Permintaan orang tua siswa mendekati tempat tinggal

Depok, 23 Agustus 2022

Kepala UPTD SMPN 12 Depok

MU’AWANAH, M.Pd
Pembina Tk.I / IVb
NIP. 196703131991032011
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 12 DEPOK
Jl. Banjaran Pucung Kel. Cilangkap Tapos Kota Depok Jawa Barat Tlp (021) 8764586
Website: http://smpn12depok.sch.id E-mail : smpnnegeri12@gmail.com NPSN : 20229083

SURAT KETERANGAN PINDAH / KELUAR

Nomor : 421.3 / 017 / Kesis / 2022

A. Identitas Pribadi

1. Nama : DEFRIWANSYAH
2. Tempat / Tgl Lahir : Depok, 7 Januari 2009
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Nomor Induk Siswa Nasional ( NISN ) : 0095651855
5. Kelas : VII ( Tujuh )
6. Asal Sekolah siswa : SMP Negeri 12 Terbuka Depok
( TKB Paradina Depok )
7. Nama Orang Tua/Wali : Gunawan Efendi

B. Sekolah Tujuan

1. Nama Sekolah : SMP SULTHAN

2. Nomor Pokok Sekolah Nasioanl :
3. Alamat : Jl.Raya Tonjong No.18 Tajurhalang
4. Kab / Kota : Bogor
5. Propinsi : Jawa Barat

C. Keterangan

2. Alasan Pindah Sekolah : Permintaan Orang Tua /Pindah Rumah

Depok, 2 Februari 2022

Kepala UPTD SMPN 12 Depok

MU’AWANAH, M.Pd
Pembina Tk.I / IVb
NIP. 196703131991032011