PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 12 DEPOK
Jl. Banjaran Pucung Kel. Cilangkap Tapos Kota Depok Jawa Barat Tlp (021) 8764586
Website: http://smpn12depok.sch.id E-mail : smpnnegeri12@gmail.com

NIS : 2008840 NPSN : 20229083 NSS : 20 1 02 66 01 012

Nomor : 421.3/ / Kesis / 20 Depok,

Lampiran : 1 Berkas
Hal : PERSETUJUAN MUTASI SISWA

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Depok

Dengan ini kami beritahukan bahwa siswa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Asal Sekolah :
Kelas :

Bermaksud pindah ke sekolah kami di kelas : …… tanggal, ...…….. kami telah meneliti dengan seksama :
1. Surat Keterangan Pindah Sekolah
2. STTB / Ijazah SD, Nomor : …………………………
3. Raport yang bersangkutan lengkap
4. Dan lain – lain

Dan berpendapat bahwa siswa tersebut memenuhi syarat untuk diterima di sekolah kami di kelas seperti
tersebut di atas.
Untuk bahan pertimbangan izin/persetujuan dari Kepala Dinas Pendidikan di bawah ini kami gambarkan
formasi kelas di sekolah kami sebagai berikut :

NO KELAS JML. SISWA KELAS JML. SISWA KELAS JML. SISWA

1 VII.1 Siswa VIII.1 Siswa IX.1 Siswa

2 VII.2 Siswa VIII.2 Siswa IX.2 Siswa
3 VII.3 Siswa VIII.3 Siswa IX.3 Siswa
4 VII.4 Siswa VIII.4 Siswa IX.4 Siswa
5 VII.5 Siswa VIII.5 Siswa IX.5 Siswa
6 VII.6 Siswa VIII.6 Siswa IX.6 Siswa
7 VII.7 Siswa VIII.7 Siswa IX.7 Siswa
8 VII.8 Siswa VIII.8 Siswa IX.8 Siswa
9 VII.9 Siswa VIII.9 Siswa IX.9 Siswa
10 VII.10 Siswa VIII.10 Siswa IX.10 Siswa
11 VII.11 Siswa VIII.11 Siswa IX.11 Siswa
JUMLAH Siswa Siswa Siswa

Kepala Sekolah

Mu’awanah, M.Pd
NIP. 19670313 199103 2 011
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 12 DEPOK
Jl. Banjaran Pucung Kel. Cilangkap Tapos Kota Depok Jawa Barat Tlp (021) 8764586
Website: http://smpn12depok.sch.id E-mail : smpnnegeri12@gmail.com

NIS : 2008840 NPSN : 20229083 NSS : 20 1 02 66 01 012

Nomor : 421.3 / / Kesis / 2022 Depok, 2022

Lampiran : 1 Berkas
Hal : PERSETUJUAN MUTASI SISWA

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Depok

Dengan ini kami beritahukan bahwa siswa :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Asal Sekolah :
Kelas :

Bermaksud pindah ke sekolah kami di kelas : …… tanggal, ...…….. kami telah meneliti dengan seksama :
5. Surat Keterangan Pindah Sekolah
6. STTB / Ijazah SD, Nomor : …………………………
7. Raport yang bersangkutan lengkap
8. Dan lain – lain

Dan berpendapat bahwa siswa tersebut memenuhi syarat untuk diterima di sekolah kami di kelas seperti
tersebut di atas.
Untuk bahan pertimbangan izin/persetujuan dari Kepala Dinas Pendidikan di bawah ini kami gambarkan
formasi kelas di sekolah kami sebagai berikut :

NO KELAS JML. SISWA KELAS JML. SISWA KELAS JML. SISWA

1 VII.1 Siswa VIII.1 Siswa IX.1 Siswa

2 VII.2 Siswa VIII.2 Siswa IX.2 Siswa
3 VII.3 Siswa VIII.3 Siswa IX.3 Siswa
4 VII.4 Siswa VIII.4 Siswa IX.4 Siswa
5 VII.5 Siswa VIII.5 Siswa IX.5 Siswa
6 VII.6 Siswa VIII.6 Siswa IX.6 Siswa
7 VII.7 Siswa VIII.7 Siswa IX.7 Siswa
8 VII.8 Siswa VIII.8 Siswa IX.8 Siswa
9 VII.9 Siswa VIII.9 Siswa IX.9 Siswa
10 VII.10 Siswa VIII.10 Siswa IX.10 Siswa
11 VII.11 Siswa VIII.11 Siswa IX.11 Siswa
JUMLAH Siswa Siswa Siswa

Kepala Sekolah
Mu’awanah, M.Pd
NIP. 19670313 199103 2 011