PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 12 DEPOK
Jl. Banjaran Pucung Kel. Cilangkap Tapos Kota Depok Jawa Barat Tlp (021) 8764586
Website: http://smpn12depok.sch.id E-mail : smp12depok@yahoo.co.id

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN INTERNAL SEKOLAH

Pada hari ini ……………….. tanggal ………………. bulan ………… tahun dua ribu dua puluh,
kami yang bertandatangan dibawah ini Tim Pemeriksaan dan Penilai Internal UPTD SMP Negeri
12 Depok menyatakan bahwa telah dilakukan pemeriksaan dan penilaian atas data aset tetap
berupa Buku Perpustakaan serta aset tetap lainnya sebagaimana tercantum dalam KIB tersebut
benar-benar dalam kondisi Rusak Berat dan tidak dapat dimanfaatkan kembali untuk
kepentingan pelayanan pendidikan / Dinas.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pemeriksa Internal 1, Tim Pemeriksa Internal 2, Tim Pemeriksa Internal 3,

------------------------------- -------------------------------- -------------------------------

NIP. NIP. NIP.

Mengetahui :

Pengurus Barang Pembantu Kepala Sekolah,

IMAN TJAHJADI, S.Si Drs. ANTONI, M.Pd

---------------------------------- ---------------------------------
NIP.197012252003121003 NIP. 196609281992031007
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 12 DEPOK
Jl. Banjaran Pucung Kel. Cilangkap Tapos Kota Depok Jawa Barat Tlp (021) 8764586
Website: http://smpn12depok.sch.id E-mail : smp12depok@yahoo.co.id

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN INTERNAL SEKOLAH

Pada hari ini ……………….. tanggal ………………. bulan ………… tahun dua ribu dua puluh,
kami yang bertandatangan dibawah ini Tim Pemeriksaan dan Penilai Internal UPTD SMP Negeri
12 Depok menyatakan bahwa telah dilakukan pemeriksaan dan penilaian atas data aset tetap
berupa Buku Perpustakaan serta aset tetap lainnya sebagaimana tercantum dalam KIB tersebut
benar-benar dalam kondisi Rusak Berat dan tidak dapat dimanfaatkan kembali untuk
kepentingan pelayanan pendidikan / Dinas.

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pemeriksa Internal 1, Tim Pemeriksa Internal 2, Tim Pemeriksa Internal 3,

------------------------------- -------------------------------- -------------------------------

NIP. NIP. NIP.

Mengetahui :

Pengurus Barang Pembantu Kepala Sekolah,