Depok,

Kepada Yth,

Kepala Dinas Pendidikan Kota Depok

UP .Bagian Kepegawaian

Di

Depok

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Nomor Karpeg :
d. Tempat tanggal lahir :
e. Pangkat gol ruang :
f. Unit Kerja : SMP Negeri 12 Depok
g. Alamat :

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)
dengan Hak Pensiun Atas Permintaan Sendiri ( APS ) terhitung mulai tanggal dengan
alasan karena usia saya sudah 60 tahun dan masa kerja tahun.
2. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan kelengkapan sebagai berikut:
1. Data perorangan calon penerima pensiun ( DP CP )
2. Daftar Susunan Keluarga
3. Foto Copy SK Pengangkatan sebagai CPNS ( 80 % )
4. Foto Copy SK Pengangkatan sebagai PNS
5. Foto Copy SK pangkat dan berkala terakhir
6. Foto Copy surat nikah
7. Foto Copy kartu suami ( KARIS )
8. Foto Copy penetapan gaji terakhir ( Daftar Gaji )
9. Foto Cpy rekening BANK yang masih aktif
10. Foto Copy Penilaian Sasaran Sinerja ( SKP ) 2 ( dua ) tahun terakhir
11. Foto Copy kartu pegawai dan NP WP
12. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhkan hukuman disiplin tingkat sedang
Dan berat
13. Foto 3 x 4 dan 4x 6 sebanyak .. lembar
14. Foto copy KTP dan kartu keluarga yang masih aktif
15. Foto Copy akte kelahiran anak.

Demikian surat permintaan pensiun ini saya ajukan untuk dapat diproses sebagaimana mestinya.

Hormat saya

----------------------------------
NIP: