KETENTUAN PERSYARATAN PERMOHONAN PENSIUN KARENA MENCAPAI BUP

1. Surat Pengantar dari SKPD;

2. Data Perorangan Calon Pensiun (DPCP) blanko terlampir;
3. Surat Permohonan (blanko terlampir);**
4. Foto copy sah SK. Calon Pegawai Negeri Sipil (legalisir kepala SKPD);
5. Foto copy sah SK. Pegawai Negeri Sipil (legalisir kepala SKPD);
6. Foto copy sah SK. Pangkat Terakhir (legalisir kepala SKPD);
7. Foto copy sah SK. Peninjauan Masa Kerja (legalisir kepala SKPD) jika ada;
8. Foto copy sah SK. Pengangkatan dalam Jabatan Fungsional bagi PNS yang menduduki Jabatan Fungsional selain
Jabatan Fungsional Guru (legalisir kepala SKPD);
9. Asli dan foto copy Daftar susunan keluarga yang ditanda tangani oleh Camat (blanko terlampir);**
10. Foto copy sah Akte Nikah (legalisir kepala KUA);
11. Foto copy sah Akte Cerai (legalisir Pengadilan Agama) jika ada;
12. Foto copy sah Akte Kalahiran Anak yang belum mencapai usia 25 tahun, belum bekerja dan belum pernah kawin
(legalisir kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kab. Lotim) jika ada;
13. Asli dan foto copy surat keterangan kuliah dari Perguruan Tinggi bagi anak yang masih berstatus
mahasiswa/mahasiswi dan belum mencapai usia 25 tahun jika ada;
14. Asli dan foto copy surat keterangan belum bekerja dan belum pernah kawin dari Camat bagi anak yang tidak
kuliah dan atau sudah selesai kuliah dan belum mencapai usia 25 tahun (blanko terlampir) jika ada;
15. Asli dan foto copy Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Dihukum Disiplin Tingkat Sedang Dan Berat dengan
penjelasan sebagai berikut :
a. Bagi PNS Lingkup Dinas/Badan/Kantor yang pimpinan SKPD dijabat oleh eselon II, ditandatangani oleh kepala
SKPD yang bersangkutan (blanko terlampir) ;**
b. Bagi PNS Lingkup Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Timur, ditandatangani oleh Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Timur (blanko terlampir) ;**
c. Bagi PNS Lingkup Kecamatan/Kelurahan/Desa, ditandatangani oleh Camat (blanko terlampir) ;**
16. Asli dan foto copy Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani proses Pidana atau pernah dipidana Penjara
berdasarkan Putusan Pengadilah yang telah berkekuatan Hukum Tetap dengan penjelasan sebagai berikut :
a. Bagi PNS Lingkup Dinas/Badan/Kantor yang pimpinan SKPD dijabat oleh eselon II, ditandatangani oleh kepala
SKPD yang bersangkutan (blanko terlampir) ;**
b. Bagi PNS Lingkup Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Timur, ditandatangani oleh Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Timur (blanko terlampir) ;**
c. Bagi PNS Lingkup Kecamatan/Kelurahan/Desa, ditandatangani oleh Camat (blanko terlampir) ;**
17. SKP, Penilaian Capaian SKP dan Penilaian Prestasi Kerja 1 (satu) terakhir (legalisir kepala SKPD);
18. Foto copy SK CPNS Suami/Istri khusus bagi PNS yang Suami dan Istri berstatus PNS (legalisir kepala SKPD);;
19. Foto copy kartu keluarga;
20. Foto copy karis/karsu;
21. Pas foto terbaru warna latar merah menghadap kedepan tampa kaca mata :
a. Ukuran 3 x 4 cm = 5 (lima) lembar;
b. Ukuran 4 x 6 cm = 5 (lima) lembar.
No. 2 s/d 20 masing-masing rangkap 3 (tiga)
Catatan:
1. Persyaratan pensiun disortir rangkap 3 (tiga) dan disusun sesuai urutan ketentuan persyaratan permohonan
pensiun tampa dijilid, menggunakan map biasa bukan plastik;
2. Pembuatan, pengisian dan pengesahan semua formulir dan persyaratan permohonan pensiun harus sesuai dengan
blanko dan ketentuan yang ada;
3. Foto copy semua persyaratan harus terang, jelas dan tidak terpotong-potong;
4. Penulisan biodata peserta pensiun harus rapi dan tidak berbeda-beda pada tiap-tiap blanko.

……………, ……………………………………
Perihal : Permononan berhenti dengan hormat
Sebagai PNS dengan hak pensiun
Kepada
Yth. Bupati Lombok Timur
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kab. Lombok Timur
Di -
Selong

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP. :
c. Tempat Tanggal Lahir :
d. No. Seri Karpeg :
e. Pangkat/Gol. Ruang :
f. Jabatan :
g. Tempat Kerja :
h. Alamat :
i. No. Telp./HP. :

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai berikut :

a. Mohon berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal
……………………………………………………….
b. Mohon diberikan kenaikan pangkat pengabdian

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Formulir DPCP;
b. Foto copy sah SK. Calon Pegawai Negeri Sipil;
c. Foto copy sah SK Pegawai Negeri Sipil;
d. Foto copy sah SK. Pangkat Terakhir;
e. Daftar Susunan Keluarga;
f. Foto copy sah Akte Nikah;
g. Foto copy sah Akte kalahiran anak yang belum mencapai usia 25 tahun, belum bekerja dan belum pernah
kawin;
h. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat;
i. SKP, Penilaian Capaian SKP dan Penilaian Prestasi Kerja 1 (satu) tahun terakhir;
j. Pas photo peserta pensiun.

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

____________________________
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

1. N a m a :Ir. H. LALU ZOHDI, SH.MH

2. NIP. :19541231 197402 1 053
3. Tempat/Tgl. Lahir :mber 1954
4. Pangkat/Gol. Ruang :a (IV/c)
5. Nomor Seri Karpeg :B 408180
6. Jabatan :n
7. Instansi :r
8. Alamat :r.

I. Isteri/Suami

Hubungan
No. Nama Tgl. Lahir Tgl. Kawin Pekerjaan Ket
Keluanga

II. Anak Kandung

Hubungan
No. Nama Tgl Lahir Tgl. Kawin Pekerjaan Ket.
Keluarga

Demikian Daftar Susunan Keluarga ini dibuat untuk dapat diprgunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
CAMAT, Yang bersangkutan,

______________________ ______________________
 KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN BERAT

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Instansi :

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

……………., ……………………………………….

KEPALA SKPD

(______________________________)
 KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Instansi :

tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahaan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada
hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………., ……………………………………….

KEPALA SKPD

(______________________________)
 KOP KANTOR CAMAT

SURAT KETERANGAN BELUM BEKERJA DAN BELUM PERNAH KAWIN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Jabatan :
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
a. Nama :
b. Tempat / Tgl. Lahir :
c. Alamat :
Anak dari penerima pensiun :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Instansi :

saat ini yang bersangkutan belum bekerja, belum pernah kawin, belum berpenghasilan sendiri dan masih menjadi
tanggungan orang tua sepenuhnya.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya guna untuk melengkapi persyaratan pensiun.

……………., ……………………………….....

CAMAT,

_________________________
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN : PT. TASPEN (Persero) MATARAM

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSUN (BUP)

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK

a NAMA : NO. NAMA TGL. LAHIR AK AT AA NAMA AYAH/IBU

b NIP :
c TEMPAT/TGL. LAHIR :
d JABATAN/PEKERJAAN :
e PANGKAT/GOL. RUANG :
f GAJI POKOK TERAKHIR :
g MASA KERJA GOLONGAN :
h MASA KERJA PENSIUN :
i MASA KERJA SEBELUM DI : 3. ALAMAT
ANGKAT SEBAGAI PNS
j PENDIDIKAN SBG DASAR A. ALAMAT SEKARANG :
PENGANGKATAN PERTAMA :
k MULAI MASUK PNS :
DIUSULKAN KP B. ALAMAT SESUDAH
l PENGABDIAN : PENSIUN :

2. KETERANGAN KELUARGA 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG
INVENTARIS NEGARA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA
A. NAMA ISTERI/SUAMI DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU

NAMA TGL. LAHIR TGL. KAWIN ISTERI KE 5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.

………….., ………………………………
MENGETAHUI : PNS YANG BERSANGKUTAN,
KEPALA SKPD,

___________________________________