SYARAT DAN KETENTUAN PERMOHONAN PENSIUN KARENA MENINGGAL DUNIA

1. Surat Pengantar dari SKPD;

2. Data Perorangan Calon Pensiun (DPCP) blanko terlampir;.
3. Surat Permohonan (blanko terlampir);
4. Foto copy sah SK. Calon Pegawai Negeri Sipil (legalisir kepala SKPD);
5. Foto copy sah SK. Pegawai Negeri Sipil (legalisir kepala SKPD);
6. Foto copy sah SK. Peninjauan Masa Kerja (legalisir kepala SKPD) jika ada;
7. Foto copy sah SK. Pangkat Terakhir (legalisir kepala SKPD);
8. Foto copy sah SK. Pengangkatan dalam Jabatan Funsional khusus bagi jabatan fungsional selain Guru (legalisir
kepala SKPD) jika ada;
9. Asli dan foto copy Daftar susunan keluarga yang ditanda tangani oleh Camat (blanko terlampir);
10. Foto copy sah Akte Nikah (legalisir kepala KUA);
11. Foto copy sah Akte Kalahiran Anak yang belum mencapai usia 25 tahun, belum bekerja dan belum pernah kawin
(legalisir kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kab. Lotim) jika ada;
12. Asli dan foto copy surat keterangan kuliah dari Perguruan Tinggi bagi anak yang masih berstatus
mahasiswa/mahasiswi dan belum mencapai usia 25 tahun jika ada;
13. Asli dan foto copy surat keterangan belum bekerja dan belum pernah kawin dari Camat bagi anak yang tidak
kuliah dan atau selesai kuliah dan belum mencapai usia 25 tahun (blanko terlampir) jika ada;
14. Asli dan foto copy Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Dihukum Disiplin Tingkat Sedang Dan Berat dengan
penjelasan sebagai berikut :
a. Bagi PNS Lingkup Dinas/Badan/Kantor yang pimpinan SKPD dijabat oleh eselon II, ditandatangani oleh kepala
SKPD yang bersangkutan (blanko terlampir) ;**
b. Bagi PNS Lingkup Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Timur, ditandatangani oleh Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Timur (blanko terlampir) ;**
c. Bagi PNS Lingkup Kecamatan/Kelurahan/Desa, ditandatangani oleh Camat (blanko terlampir) ;**
15. Asli dan foto copy Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani proses Pidana atau pernah dipidana Penjara
berdasarkan Putusan Pengadilah yang telah berkekuatan Hukum Tetap dengan penjelasan sebagai berikut :
a. Bagi PNS Lingkup Dinas/Badan/Kantor yang pimpinan SKPD dijabat oleh eselon II, ditandatangani oleh kepala
SKPD yang bersangkutan (blanko terlampir) ;**
b. Bagi PNS Lingkup Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Timur, ditandatangani oleh Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Lombok Timur (blanko terlampir) ;**
c. Bagi PNS Lingkup Kecamatan/Kelurahan/Desa, ditandatangani oleh Camat (blanko terlampir) ;**
16. SKP, Penilaian Capaian SKP dan Penilaian Prestasi Kerja 1 (satu) terakhir (legalisir kepala SKPD);
17. Asli dan foto copy Surat Keterangan Kematian dari Desa Mengetahui Kecamatan;
18. Asli dan foto copy Surat Keterangan Janda/Duda/Yatim/Piatu dari Desa mengetahui Kecamatan (blanko terlampir);
19. Foto copy sah SK. Calon Pegawai Negeri Sipil Suami/Istri jika status Suami/Istri PNS;
20. Foto copy kartu keluarga;
21. Foto copy karis/karsu khusus bagi PNS Golongan IV/b keatas;
22. Pas photo terbaru menghadap kedepan tampa kaca mata Ukuran 3 x 4 cm = 5 (lima) lembar;
No. 2 s/d 20 masing-masing rangkap 3 (tiga)
Catatan :
1. Pembuatan, pengisian dan pengesahan semua formulir dan persyaratan permohonan pensiun harus sesuai dengan
blanko dan ketentuan yang ada;
2. Foto copy semua persyaratan harus terang, jelas dan tidak terpotong-potong;
3. Penulisan biodata peserta pensiun harus rapi dan tidak berbeda-beda pada tiap-tiap blanko.
 Selong,……………….

Perihal : Permononan Pensiun Janda/duda/Yatim

Kepada
Yth. Bupati Lombok Timur
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kab. Lombok Timur
di-
Selong

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Alamat :
e. No. Telp./HP. :

Isteri/suami dari almarhum :

a. Nama :
b. NIP. :
c. Tempat Tanggal Lahir :
d. Pangkat/Gol. Ruang :
e. Jabatan :
f. Tempat Kerja :
g. Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan agar saya diberikan pensiun janda/duda/yatim menurut peraturan yang
berlaku.

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Formulir DPCP;
b. Foto copy sah SK. Calon Pegawai Negeri Sipil;
c. Foto copy sah SK Pegawai Negeri Sipil;
d. Foto copy sah SK. Pangkat Terakhir;
e. Daftar Susunan Keluarga;
f. Foto copy sah Akte Nikah;
g. Foto copy sah Akte kalahiran anak yang belum mencapai usia 25 tahun, belum bekerja dan belum pernah
kawin;
h. Foto copy sah SKP tahun terakhir;
i. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat;
j. Asli dan foto copy surat keterangan kematian;
k. Asli dan foto copy surat Keterangan Janda/Duda/Yatim;
l. Pas photo.

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

_____________________________
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

1. N a m a :, SH.MH
2. NIP. : 197402 1 053
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. Pangkat/Gol. Ruang :
5. Nomor Seri Karpeg :
6. Jabatan :
7. Instansi :
8. Alamat :

I. Isteri/Suami

Hubungan
No. Nama Tgl. Lahir Tgl. Kawin Pekerjaan Ket
Keluanga

II. Anak Kandung

Hubungan
No. Nama Tgl Lahir Tgl. Kawin Pekerjaan Ket.
Keluarga

Demikian Daftar Susunan Keluarga ini dibuat untuk dapat diprgunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
CAMAT, Janda/Duda/Yatim
PNS yang bersangkutan,

___________________________ ___________________________
 KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN BERAT

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Instansi :

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

……………., ……………………….. 2018

KEPALA SKPD
(harus ttd. eselon II),
 KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

NOMOR : 800 / / KPSDM / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Instansi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Instansi :

tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahaan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada
hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………., ……………………….. 2018

KEPALA SKPD
(harus ttd. eselon II),
 KOP KANTOR CAMAT

SURAT KETERANGAN BELUM BEKERJA DAN BELUM PERNAH KAWIN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Jabatan :
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
a. Nama :
b. Tempat / Tgl. Lahir :
c. Alamat :
Anak dari penerima pensiun :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Instansi :

saat ini yang bersangkutan belum bekerja, belum berpenghasilan sendiri, belum pernah kawin dan masih menjadi
tanggungan orang tua sepenuhnya.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya guna untuk melengkapi persyaratan pensiun.

………………., ………………………………… 2018

CAMAT,

_____________________________
 KOP KANTOR DESA / KELURAHAN

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NOMOR :……………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah…………………………………….…

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Nama :
b. Jenis Kelamin : L/P
c. Tempat Tanggal Lahir :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :

Memang benar telah MENINGGAL DUNIA pada tanggal,……………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : ……………., ………………………..

CAMAT, LURAH/KEPALA DESA,

_____________________________ _______________________________
 KOP KANTOR DESA / KELURAHAN

SURAT KETERANGAN JANDA

NOMOR :……………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan : Kepala Desa/Lurah…………………………………….…

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Nama :
b. Jenis Kelamin : L/P
c. Tempat Tanggal Lahir :
d. Pekerjaan :
e. Agama :
f. Alamat :

Memang benar statusnya adalah JANDA dari Alm/almh ………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : ……………., ………………………..

CAMAT, LURAH/KEPALA DESA,

_____________________________ _______________________________
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN : PT. TASPEN (Persero) MATARAM

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG PENSIUN KARENA MENINGGAL DUNIA

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK

a NAMA : NO. NAMA TGL. LAHIR AK AT AA NAMA AYAH/IBU

b NIP :
c TEMPAT/TGL. LAHIR :
d JABATAN/PEKERJAAN :
e PANGKAT/GOL. RUANG :
f GAJI POKOK TERAKHIR :
g MASA KERJA GOLONGAN :
h MASA KERJA PENSIUN :
i MASA KERJA SEBELUM DI : 3. ALAMAT
ANGKAT SEBAGAI PNS
j PENDIDIKAN SBG DASAR A. ALAMAT SEKARANG :
PENGANGKATAN PERTAMA :
k MULAI MASUK PNS :
DIUSULKAN KP B. ALAMAT SESUDAH
l PENGABDIAN : PENSIUN :

2. KETERANGAN KELUARGA 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG
INVENTARIS NEGARA DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA
A. NAMA ISTERI/SUAMI DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN YANG BERLAKU

NAMA TGL. LAHIR TGL. KAWIN ISTERI KE 5. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.

………….., ………………………
JANDA/DUDA/YATIM PNS YANG
MENGETAHUI : BERSAKUTAN,
KEPALA SKPD,

___________________________________