FORMULIR PERMOHONAN KREDIT

(KPNS)
Kepada Yth.
Pemimpin Bank SulutGo
Cabang Utama

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. CALON DEBITUR
No. KTP :
No. NPWP :
Nama Lengkap :

Nama Panggilan/Sapaan :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
SD Perempuan
Pendidikan Terakhir : SD
D3 SMP SMA D1 D2
D3 S1 S2 S3
Nama Gadis Ibu Kandung :

Alamat Domisili :

R T R W
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Propinsi :
Kewarganegaraan :
No. Telp Rumah :
No. Telp Genggam :
No. Rek Tabungan Bank Sulut :
II. DATA PEKERJAAN PEMOHON
Pekerjaan :
Nomor Induk Pegawai :
Jabatan :
kantor/Dinas :

Alamat Kantor :

Propinsi :
No. Telp Kantor :
No. Rek Gaji di Bank Sulut :
III.STATUS PERNIKAHAN
Status Pernikahan : BELUM MENIKAH MENIKAH
JANDA DUDA
Nama Lengkap Suami/Istri :

Alamat Domisili Suami/istri :

Kota/Kabupaten :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota /Kabupaten :
RT RW
Propinsi :
Kewarganegaraan :
No.Telp Rumah :
No.Telp Genggam :
IV DATA PEKERJAAN SUAMI / ISTRI
Pekerjaan Suami/Istri :
No. Induk Pegawai :
Jabatan :
Kantor / Dinas :

Alamat Kantor :
Kota /Kabupaten :
Propinsi :
No. Telp Kantor :
No. Telp Genggam :
No. Rek Gaji di Bank sulut :
V. DATA SAUDARA KANDUNG /KERABAT TERDEKAT YANG BISA DIHUBUNGI
Nama Lengkap :
Alamat Domisili :

Kota /Kabupaten :
RT RW
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/kabupaten :
Propinsi :
Kewarganegaraan :
NO.Telp Rumah :
NO.Telp Genggam :
Dengan ini mengajukan permohonan Kredit kepada Bank sulut sebagai berikut :
VI. PERMOHONAN KREDIT
Jenis Kredit Yang diminta KPNS PENSIUNAN KSU
Jumlah Kredit yang dimohon Rp.
Terbilang

Jangka Waktu Bulan

Tujuan Penggunaan Renovasi Rumah Biaya Pengobatan
Biaya Pendidikan Lainnya
Asuransi Askrida Askrindo Aspan …………………
Jenis Agunan yang akan diserahkan
KARPEG ASLI COPY
TASPEN ASLI COPY
SK. Pengangkatan Calon Pegawai ASLI COPY
SK.Pengangkatan Pegawai ASLI COPY
SK.Terakhir ASLI COPY
Karip ASLI COPY
SK. Pensiun ASLI COPY
Lainnya ASLI COPY

Lampiran- Lampiran

- Surat Rekomendasi dari pimpinan Instansi/Dinas /Kantor(Di Ttd Atasan + Cap Dinas)
- surat Keterangan Rincian Gaji Pegawai (Di Ttd Bendahara + Cap Dinas)
- Rekening koran Gaji tiga bulan terakhir
- Fotocopy Daftar gaji debitur terbaru (legalisir) (di Ttd Bendahara + Cap Dinas)
- Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) suami-istri
- Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
- Fotocopy Kartu Keluarga
- Fotocopy Akte Nikah
- Pas Foto terbaru Ukuran 4 X 6( warna )Suami-istri
- Daftar TKD /TPP terakhir (Legalisir)
- SK Pangkat Terakhir (Asli)

PERNYATAAN
Dengan menandatangani aplikasi ini , saya menyatakan bahwa :
1. Data pribadi yang saya berikan dalam formulir permohonan Kredit ini adalah yang sebenarnya
2. Bank SulutGo dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini
3. Petugas Bank SulutGo telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik produk Bank Sulut yang akan saya
manfaatkan dan saya telah mengerti dan memahami sagala konsekuensi pemanfaatan produk Bank Sulut termasuk
manfaat,resiko dan biaya-biaya yang melekat pada produk tersebut .

Manado,

Mengetahui/Menyetujui Pemohon,
Suami/Istri Pemohon
 FORMULIR DENAH RUMAH CALON DEBITUR

NAMA LENGKAP .
 FORMULIR PENGAJUAN RESTITUSI (REFUND) PREMI ASURANSI

Kepada No. Reg

PT Asuransi…………………………….. Tanggal

Sehubungan dengan pelunasan pinjaman sebelum jatuh tempo, dengan ini mengajukan restitusi (refund)
premi asuransi dengan data sebagai berikut :

Nama Debitur

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil / Pensiunan / Guru/Rspk

Tanggal Realisasi Kredit :
Jangka Waktu Kredit : Bulan

Tanggal Pelunasan :
Jumlah Premi Asuransi : Rp.

Apabila Telah disetujui harap uang restitusi disetor pada rekening

Nomor Rekening Tabngan : ………………………………………………………… ( Harus rekening debitur)

Atas Nama : ……………...……………………………………..

Yang bermohon,

…………………………………
Debitur