*Formulir ini adalah dokumen contoh yang bersifat fiktif untuk keperluan Uji Kompetensi Skema Okupasi Staf

Operasional Kredit Perbankan.

FORMULIR PENGAJUAN KREDIT

BANK ABC
Harap diisi dengan huruf kapital / cetak dan lingkari pada nomor sesuai dengan jawaban anda.

DIISI OLEH PETUGAS

Kantor Cabang : Nomor Register :

Tanggal :

I. DATA MITRA USAHA

Jumlah Permohonan Kredit : Pengajuan : 1. Baru 2. Lanjutan

Nama Mitra Usaha : Jumlah Karyawan : Orang (dilampirkan)

Alamat Mitra Usaha : RT/ RW :

Kelurahan : Kecamatan

Kota/ Kabupaten : Provinsi

No Telp/ Handphone : No Izin Usaha / NIB :

No Rekening Perusahaan : NPWP Usaha :

II. DATA PENANGGUNG JAWAB PEMOHON KREDIT I

Nama Lengkap : Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Nama Panggilan/ Alias : Status Pernikahan : 1. Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda/ Duda

Tempat/ Tgl. Lahir : Pendidikan Terakhir :

Nomor KTP : Pekerjaan :

No. Telepon : No. Handphone :

Alamat sesuai KTP :

Alamat sekarang :

Status tempat tinggal : 1. Milik Sendiri 2. Keluarga 3. Sewa 4. Kontrak 5. Rumah Dinas

Keluarga dekat yang tidak serumah :

Hubungan dgn Penanggung
Nama Lengkap/ Panggilan : Jawab Kredit :

Alamat : No. Telp/ Handphone :

III DATA PENANGGUNG JAWAB PEMOHON KREDIT II

Nama Lengkap : Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Nama Panggilan/ Alias : Status Pernikahan : 1. Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda/ Duda

Tempat/ Tgl. Lahir : Pendidikan Terakhir :

Nomor KTP : Pekerjaan :

No. Telepon : No. Handphone :

Alamat sesuai KTP :

Alamat sekarang :

Status tempat tinggal : 1. Milik Sendiri 2. Keluarga 3. Sewa 4. Kontrak 5. Rumah Dinas

Keluarga dekat yang tidak serumah :

Hubungan dgn Penanggung
Nama Lengkap/ Panggilan : Jawab Kredit :

Alamat : No. Telp/ Handphone :

IV. REFERENSI

Nama : Nama :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Hubungan : Hubungan :

Alamat : Alamat :

No. Telp/ Handphone : No. Telp/ Handphone :

PERNYATAAAN PEMOHON

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dan saya berikan adalah benar dan sesuai dengan kondisi sesungguhnya, Saya memberikan izin kepada PT.PER atau pihak lain yang ditunjuk
untuk mencari informasi yang diperlukan dari pihak manapun sehubungan dengan permohonan ini. Apabila permohonan ini disetujui, saya akan mengikatkan diri dan patuh kepada ketentuan dan
peraturan PT. PER, dan dengan ini saya menyadari bahwa keputusan permohonan ini menjadi kewenangan sepenuhnya pihak PT.PER, baik untuk menyetujui ataupun menolak permohonan ini
tanpa memberitahukan
……………………, ….../alasannya.
………………/ Berkas
………permohonan ini tidak bisa diambil kembali dan sepenuhnya menjadi milik PT.PER

Pemohon Kredit Pihak Bank

Pihak Pertama Pihak Kedua

( ……………………....….……… ) ( ……….…………..…………...…… )
 CHECKLIST DOKUMEN KREDIT BAKULAN
KANTOR CABANG : NO. REGISTER :

NAMA KETUA : JENIS USAHA :

NO. HP : DITERIMA TGL : / /

1. Diisi oleh Petugas.

2. Beri tanda √ jika ada dan tanda X jika tidak ada.
3. Asli dokumen persyaratan harus dibawa pada saat mengajukan permohonan.

NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN

KOPERASI/ BMT
1 Foto copy KTP Riau Ketua dan Bendahara/ Sekretaris (2 lembar)
2 Pas foto terbaru Ketua dan Bendahara/ Sekretaris ukuran 3x4 cm (2 lembar)
Foto copy Akta Pendirian Koperasi/ BMT dan Akta Perubahan sesuai ketentuan perundang-undangan yang
3
berlaku
4 Foto copy Surat Keputusan Pengesahan dari Dinas Koperasi setempat
5 Foto copy Surat Izin Usaha yang masih berlaku
6 Foto copy laporan Rapat Anggota Tahunan tahun terakhir
Daftar nama anggota yang mengajukan kredit (dengan melampirkan identitas anggota berupa foto copy
7
KTP, Kartu Keluarga dan Pas foto terbaru ukuran 3x4 cm 1 lembar)
PERSATUAN/ KELOMPOK USAHA
1 Foto copy KTP Riau Ketua dan Bendahara/ Sekretaris (2 lembar)
2 Pas foto terbaru Ketua dan Bendahara/ Sekretaris ukuran 3x4 cm (2 lembar)
3 Surat Izin Usaha/ Keterangan keberadaan kelompok dari Desa/ Kelurahan/ Instansi terkait
Daftar nama anggota yang mengajukan kredit (dengan melampirkan identitas anggota berupa foto copy
4
KTP, Kartu Keluarga dan Pas foto terbaru ukuran 3x4 cm 1 lembar )

Catatan :

Petugas yang menerima

(………………………………..)