BIODATA / PROFIL

1. Identitas Wirausaha Pemula

a. Nama Lengkap :
b. Tempat dan Tgl. Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Nomor KTP/NIK :
Alamat Lengkap :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Alamat Tempat Tinggal saat ini :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
e. Pendidikan terakhir :
f. Setatus Perkawinan :
g. Nama Suami / Istri :
h. Pekerjaan Suami / Istri :
i. Nama Ibu kandung :
j. Tempat/Tgl. Lahir Ibu Kandung :
k. No. Tlpn Lain Yang Bisa Dihubungi :
1) Nama :
Hubungan Kelurga :
No. Telpon/HP :
2) Nama :
Hubungan Kelurga :
No. Telpon/HP :
2. Domisili Kegiatan Usaha Yang Dimiliki
Alamat Usaha :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
No. Tlp/Hp :
Email :
3. NPWP :
4. Rekening Bank
a. Nomor Rekening :
b. Nama Pada Rekening :
c. Nama Bank :

Demikian data profil Wirausaha Melenial ini saya buat sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya dan saya bersedia dilakukan pembatalan sebagai Wirausaha Melenial penerima
Bantuan Pemerintah, termasuk menanggung resiko hukum dan mengembalikan dana yang sudah
diterima, apabila ternyata sebagian atau seluruh data ini bertentangan dengan kondisi yang
sebenarnya.

Kuala Tungkal,.........,....................2022

......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor KTP/NIK :
Nomor NPWP :
Alamat KTP :
Alamat Usaha :
No. Teelpon :

Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan saat ini saya belumpernah menerima bantuan
Modal Usaha melalui Program bantuan Modal Usaha dari Dinas Koperasi dan Usaha Kecil
Menengah Provinsi Jambi dan apabila saya terpilih sebagai penerima bantuan Modal bagi
UMKM, saya bersedia memberikan Laporan Pemanfaatan Dana dan seandainya tidak terpilih
sebagai penerima saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.

Kuala Tungkal,.........,....................2022

SUMARNI