Kuala Tungkal, November 2021

Perihal : Permohonan Bantuan Modal UMKM Kepada Yth :

Bapak Gubernur Jambi
Di –
Jambi

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARLINA

NIK : 1506025610760001

Alamat : JL. KALIMANTAN

Jenis Usaha yang dimiliki : WARUNG SATE DAN MINUMAN

No. HP : 0831 7110 7818

Sebagai akibat dari terdampaknya Covid – 19 yang berakibat menurunnya

pendapatan masyarakat terutama kami sebagai pelaku usaha. Sehubungan dengan hal
tersebut diatas, Bersama ini kami mengajukan Permohonan Bantuan Modal kepada
Bapak Gubernur Jambi, untuk meningkatkan usaha yang telah kami jalankan selama ini.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

a. Foto Copy KTP

b. Foto copy KK
c. Foto Copy NIB / Surat Keterangan Usaha
d. Rencana Penggunaan Anggaran
e. Laporan Keuangan Laba/Rugi
f. Surat Pernyataan
g. Dokumentasi

Demikian kami sampaikan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

MARLINA

Tembusan Yth :

1. Kepala Dinas Koperindag Tanjab Barat

 RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN :

a. Peralatan

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Total Keseluruhan

1 Etalase (2M) 1 Unit 2.000.000 2.000.000

2 Blender Philip 1 Unit 800.000 800.000
3 Meja Kompor 1Unit 1.500.000 1.500.000
4 Mejicom Philip 1 Unit 700.000 700.000
5 Pemanggang sate 1 Unit 900.000 900.000

Jumlah ........................................ Rp. 5.900.000

b. Bahan Baku

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Total Keseluruhan

1 Beras 20 Kg 6 Karung 220.000 1.320.000

2 Minyak Sayur 20 Liter 14.000 280.000
3 Gula Pasir 10 Kg 13.000 130.000
4 Gula merah 10 Kg 10.000 100.000
5 Sterofom 500 Bh 1.000 500.000
6 Plastik 0,5 Kg 2 Kg 50.000 100.000
7 Plastik 1 Kg 2 Kg 60.000 120.000
8 Kantong Plastik 17 Pak 8.000 160.000
9 Kacang Tanah 40 Kg 22.000 880.000
10 Daging Ayam 17 Kg 30.000 510.000

Jumlah ........................................ Rp. 4.100.000

 Peralatan : 5.900.000,-
 Bahan Baku : 4.100.000,-

Jumlah ………………… 10.000.000,-

(Sepuluh Juta Rupiah)
 LAPORAN LABA / RUGI
PER 1 JANUARI – 31 OKTOBER 2021

PENGELUARAN

Modal Awal Rp. 105.000.000

Total Pengeluaran Rp. 105.000.000

PENDAPATAN

Hasil Jual Rp. 135.000.000

Laba Bersih Rp. 30.000.000

 SURAT PERNYATAAN

Pada Hari ini Kamis tanggal Dua Bulan Desember tahun Dua ribu dua puluh satu, yang
bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : NELZA HAYATI

NIK : 1506024603000002

Alamat : JL. PROF DR. SRI SOEDEWI MS RT. 006

KELURAHAN SUNGAI NIBUNG , KEC. TUNGKAL ILIR

Jenis Usaha yang dimiliki : JUAL PAKAIAN WANITA (SEPAKAT BY NELZA)

No. HP : 0822 8157 3323

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia untuk membuat laporan

pemanfaatan dana bantuan UMKM ini yang meliputi omset minimal 3 (tiga) bulan setelah
bantuan diterima ke Dinas Koperasi, UMKM Provinsi Jambi selama 2 (dua) tahun.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

KUALA TUNGKAL, Desember 2021

Hormat Kami,

NELZA HAYATI
RENCANA PENGGUNAAN ANGGARAN :

Nama Jumlah Satuan Harga

Peralatan

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Total Keseluruhan

1 Etalase Pakaian Biasa (2M) 1 Unit 2.000.000 2.000.000

2 Blender Philip 1 Unit 800.000 800.000
3 Meja Kompor 1Unit 1.500.000 1.500.000
4 Mejicom Philip 1 Unit 700.000 700.000
5 Pemanggang sate 1 Unit 900.000 900.000
6 Beras 20 Kg 6 Karung 220.000 1.320.000
7 Minyak Sayur 20 Liter 14.000 280.000
8 Gula Pasir 10 Kg 13.000 130.000
9 Gula merah 10 Kg 10.000 100.000
10 Steropom 1.000 Bh 1.000 1.000.000
11 Plastik 0,5 Kg 2 Kg 50.000 100.000
12 Plastik 1 Kg 2 Kg 60.000 120.000
13 Kresek 170.
14 Kacang Tanah 40 Kg 22.000 000
880.000
Jumlah ........................................ Rp. 10.000.000
 LAPORAN LABA / RUGI
PER 1 JANUARI – 31 OKTOBER 2021

PENGELUARAN

Modal Awal Rp. 105.000.000

Total Pengeluaran Rp. 105.000.000

PENDAPATAN

Hasil Jual Rp. 135.000.000

Laba Bersih Rp. 30.000.000