PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN CILACAP SELATAN

KELURAHAN TAMBAKREJA
Jalan ML. Wiratno No. 51, Tambakreja, Cilacap Selatan, 53213

Cilacap, 24 April 2019

Nomor : 01/XI/04/2019
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Bantuan Kursi Roda

Kepada Yth.
Kepala Dinas Sosial (DINSOS)
Kabupaten Cilacap
Di Cilacap

Bersama ini kami sampaikan permohonan bantuan kursi roda untuk warga RT. 03 RW. 11
Kelurahan Tambakreja, Kecamatan Cilacap Selatan Kabupaten Cilacap dalam rangka
membantu meringankan dan mempermudah bagi warga tuna grahita yang tidak mampu
serta menyukseskan program dinas terkait yang sedang dilaksanakan. Berikut nama warga
diharapkan bisa menerima bantuan tersebut :

1. Nama : IWAN ADI RIYANTO

Umur : 35 Tahun
Alamat : Jl. Sukun RT. 03 RW. 11 Kel. Tambakreja, Cilacap Selatan
Kabupaten Cilacap

Warga tersebut telah tercatat sebagai warga RT. 03 RW. 11 Kelurahan Tambakreja,
Kecamatan Cilacap Selatan Kabupaten Cilacap yang sangat membutuhkan kursi roda
sebagaimana data terlampir. Besar harapan kami semoga berkenan dan dapat terkabul
permohonan ini.

Demikian untuk menjadi periksa atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Yang bersangkutan

( Iwan Adi Riyanto)

Mengetahui,
Ketua RT. 03 Ketua RW. 11

( CIPTONO ) (SURYANTO)