SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN USAHA ATAU PEKERJAAN BEBAS DAN TEMPAT
ATAU LOKASI KEGIATAN USAHA ATAU PEKERJAAN BEBAS
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / wakil dari (hanya diisi dalam hal Wajib Pajak
Badan) :
Nama Wajib Pajak : .......................................................................................................
NPWP : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
........................, .......................................
Wajib Pajak / Wakil Wajib Pajak
(stempel)
................................................................