Formulir Pengkinian Data Nasabah Perorangan

I. Data Pribadi
CIF : Cabang :
Nama Lengkap : Pekerjaan :
Nama Ibu Kandung : Nama Perusahaan :
Alias (apabila ada) : Bidang Usaha :
Kewarganegaraan : Jabatan :
Jenis Kartu Identitas : KTP Passport KIMS/KITAS/KITAP Lama Bekerja :
No Kartu Identitas yang Masih Berlaku : Penghasilan Bersih per tahun :
Tanggal Kadaluwarsa Kartu Identitas : ≤Rp10 Juta >Rp10 Juta - Rp50 Juta
(harap melampirkan copy Kartu Identitas) <Rp50 Juta - Rp100 Juta >Rp100 Juta - Rp250 Juta
Nomor NPWP : <Rp250 Juta - Rp500 Juta >Rp500 Juta - Rp1 Milyar
>1 Milyar
II. Alamat dan Nomor Telepon
Alamat Tempat Tinggal :
(jika berbeda dengan alamat kartu identitas)
Kode Pos : Kota :
Nomor Telepon Rumah dan Telepon Selular : /
Alamat Kantor/Instansi/Tempat Usaha :
: Kode Pos : Kota :
No Telepon Kantor :
Alamat e-mail :
III. Kontak Keadaan Darurat (tidak bertempat tinggal yang sama dengan nasabah)
Nama Lengkap :
Alamat Tempat Tinggal :
Kode Pos : Kota :
Nomor Telepon Rumah dan Telepon Selular : /
Hubungan dengan Nasabah :
IV. Informasi Tambahan
Tujuan Pembukaan / Penggunaan Rekening : Keb. Pribadi Tabungan/Investasi Bisnis Lainnya
Sumber Dana untuk Pembukaan / Penggunaan Rekening : Tabungan Penjualan Investasi/Aset Gaji Bisnis
Besar Penghasilan Tambahan : Rp.
Penghasilan Tambahan Berasal dari : Hasil Investasi Warisan Dana Pensiun Lainnya ….……………...
Perkiraan Transaksi per Bulan :
• Penyetoran Tunai …...….….….…..…………….……………….. kali • Penarikan Tunai …………...………………….……... kali
• Penyetoran dengan Cek ………..….…...……….…………………….... kali • Penarikan dengan Cek ………....…………...…………..... kali
• Penyetoran melalui Transfer …………..…………………………….……...… kali • Penarikan melalui Transfer …………....……..………….……... kali
Perkiraan Total Penyetoran per Bulan : Perkiraan Total Penarikan per Bulan :
≤Rp10 Juta >Rp10 Juta - Rp50 Juta ≤Rp10 Juta >Rp10 Juta - Rp50 Juta
>Rp50 Juta - Rp100 Juta >Rp100 Juta - Rp250 Juta >Rp50 Juta - Rp100 Juta >Rp100 Juta - Rp250 Juta
>Rp250 Juta - Rp500 Juta >Rp500 Juta - Rp1 Milyar >Rp250 Juta - Rp500 Juta >Rp500 Juta - Rp1 Milyar
>1 Milyar >1 Milyar
Apakah nasabah merupakan pihak terkait PEP? * Ya Tidak
Nama Lengkap PEP :
Hubungan dengan PEP :
V. Informasi Lainnya

Konfirmasi oleh Petugas Bank (CS/PB/RM ) Diketahui oleh Pejabat Bank ( BM / DBM) **
Nama Petugas / Jabatan : / Tanggal :
Tanggal :
Jam :
No Telp yang dihubungi : ( ...………………………………………………………………….. )
* Pihak terkait PEP adalah anggota keluarga PEP sampai dengan derajat kedua dan / Tanda Tangan Nasabah
atau pihak pihak yang secara umum dan diketahui publik mempunyai hubungan dekat Tanggal
** Tanda tangan pejabat Bank diperlukan apabila pengkinian dilakukan melalui
kunjungan PB / RM
(………………………………………………………………..)