FORMULIR PEMBUKAAN REKENING

Nama Nasabah :

Kode Nasabah :

No. CIF

PT. ANUGERAH SENTRA INVESTAMA

Ruko Cempaka Mas Blok. M1 No.48
Jakarta 10160
Telp : +6221 4260375
Fax : +6221 42889088
 FORMULIR
PEMBUKAAN REKENING NASABAH
(Institusi)

Kode Nasabah
A. DATA INSTITUSI

Nama Perusahaan * :

Bentuk Badan Hukum * : Perusahaan Yayasan Lembaga Keuangan

Asuransi Reksa Dana Dana Pensiun

Perusahaan Efek Lainnya

Karakteristik Perusahaan * : BUMN / Negeri Swasta Sosial

Joint Venture PMA / Foreign Investment Company

Perusahaan Keluarga Afiliasi Lainnya

Domisili Perusahaan * : Lokal / Nasional Asing

No. Surat Keterangan Domisili (PMA / Asing)* :

Tanggal Kadaluwarsa SKD (PMA / Asing) * : (tgl / bln / thn)

NPWP (Lokal) * : -

Tanggal Registrasi NPWP (Lokal) * : (tgl / bln / thn)

Tempat dan Tanggal Pendirian * :

No. Akta, Tanggal & Notaris * :

No. Surat Ijin Usaha Perdagangan * :

Jumlah Cabang (Jika Ada) :

Alamat Kantor * :
Kota : Propinsi :
Kode Pos : Negara :

No. Telepon Kantor * : ( ) ( )

No. Fax Kantor * : ( ) ( )

Alamat Email / Website * :

Status Kepemilikan Kantor Milik Sendiri Sewa Lainnya

B. INFORMASI DATA KEUANGAN

Total Asset Perusahaan * Tahun 1 : < 100 Milyar > 100 - 500 Milyar > 500 Milyar - 1 Triliun
(tiga tahun terakhir)
> 1 - 5 Triliun > 5 Triliun

Tahun 2 : < 100 Milyar > 100 - 500 Milyar > 500 Milyar - 1 Triliun

> 1 - 5 Triliun > 5 Triliun

Tahun 3 : < 100 Milyar > 100 - 500 Milyar > 500 Milyar - 1 Triliun

> 1 - 5 Triliun > 5 Triliun

Keuntungan Operasional * Tahun 1 : < 1 Milyar > 1 - 5 Milyar > 5 - 10 Milyar

(tiga tahun terakhir)
> 10 - 50 Milyar > 50 Milyar
 Tahun 2 : < 1 Milyar > 1 - 5 Milyar > 5 - 10 Milyar

> 10 - 50 Milyar > 50 Milyar

Tahun 3 : < 1 Milyar > 1 - 5 Milyar > 5 - 10 Milyar

> 10 - 50 Milyar > 50 Milyar

Pendapatan / Penghasilan Setahun * : < 1 Milyar > 1 - 5 Milyar > 5 - 10 Milyar

> 10 - 50 Milyar > 50 Milyar

Keterangan Bank *
1. Nama Bank dan Cabang : /

Nomor dan Jenis Rekening : /

C. PENANGGUNG JAWAB INSTITUSI

Susunan Dewan Direksi

NO NAMA JABATAN NO. KTP/ PASSPORT

Pejabat yang berwenang yang di beri Kuasa ( lampirkan Surat Kuasa )

NO NAMA JABATAN NO. KTP/ PASSPORT

D. INFORMASI TAMBAHAN

Maksud & Tujuan Investasi / Pembukaan Rek. * : Mendapatkan Kenaikan Harga Investasi Spekulasi

Mendapatkan Penghasilan / Pendapatan Lainnya

Sumber Dana * : Hasil Usaha Dana Pensiun Bunga Simpanan

Hasil Investasi Lainnya

Pihak yang bisa dihubungi atas keabsahan

:
Dokumen / Informasi *

Saya / kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah benar dan akurat serta merupakan data
terkini. Apabila dokumen / keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah tidak benar / palsu maka PT. Anugerah Sentra Investama berhak menutup rekening
saya / kami. Segala risiko yang timbul akibat kesalahan pemberian data oleh nasabah adalah di luar tanggung jawab PT. Anugerah Sentra Investama.

………......……., ………………………..........

Materai Rp.6000,-

(Nama) ________________________
(Jabatan)
* wajib diisi

Diisi oleh Petugas PT. Anugerah Sentra Investama (Front Liner)

Verifikasi : Tanda Tangan Kelengkapan Dokumen Diperiksa oleh Diinput oleh Disetujui oleh

Komentar (apabila ada):

 FORMULIR
PRINSIP MENGENAL NASABAH
(Institusi)

Kode Investor
A. DATA INSTITUSI

Nama Perusahaan * :

Bentuk Badan Hukum * : Perusahaan Yayasan Lembaga Keuangan

Asuransi Reksa Dana Dana Pensiun

Perusahaan Efek Lainnya

Karakteristik Perusahaan * : BUMN / Negeri Swasta Sosial

Joint Venture PMA / Foreign Investment Company

Perusahaan Keluarga Afiliasi Lainnya

Domisili Perusahaan * : Lokal / Nasional Asing

No. Surat Keterangan Domisili (PMA / Asing) * :

NPWP (Lokal) * : -

Tempat dan Tanggal Pendirian * :

No. Akta, Tanggal & Notaris * :

No. Surat Ijin Usaha Perdagangan * :

Alamat Kantor * :
Kota : Propinsi :
Kode Pos : Negara :

No. Telepon Kantor * : ( ) ( )

B. INFORMASI DATA KEUANGAN

Total Asset Perusahaan * Tahun 1 : < 100 Milyar > 100 - 500 Milyar > 500 Milyar - 1 Triliun
(tiga tahun terakhir)
> 1 - 5 Triliun > 5 Triliun

Tahun 2 : < 100 Milyar > 100 - 500 Milyar > 500 Milyar - 1 Triliun

> 1 - 5 Triliun > 5 Triliun

Tahun 3 : < 100 Milyar > 100 - 500 Milyar > 500 Milyar - 1 Triliun

> 1 - 5 Triliun > 5 Triliun

Keuntungan Operasional * Tahun 1 : < 1 Milyar > 1 - 5 Milyar > 5 - 10 Milyar

(tiga tahun terakhir)
> 10 - 50 Milyar > 50 Milyar

Tahun 2 : < 1 Milyar > 1 - 5 Milyar > 5 - 10 Milyar

> 10 - 50 Milyar > 50 Milyar

Tahun 3 : < 1 Milyar > 1 - 5 Milyar > 5 - 10 Milyar

> 10 - 50 Milyar > 50 Milyar

Pendapatan / Penghasilan Setahun * : < 1 Milyar > 1 - 5 Milyar > 5 - 10 Milyar

> 10 - 50 Milyar > 50 Milyar

Keterangan Bank *
 1. Nama Bank dan Cabang : /

Nomor dan Jenis Rekening : /

C. PENANGGUNG JAWAB INSTITUSI

Pemilik (untuk perusahaan) / Pendiri (untuk yayasan, asosiasi, atau kelompok yang terorganisir)

NO NAMA

Susunan Dewan Direksi

NO NAMA JABATAN NO. KTP/ PASSPORT

Pejabat yang berwenang yang di beri Kuasa ( lampirkan Surat Kuasa )

NO NAMA JABATAN NO. KTP/ PASSPORT

D. INFORMASI TAMBAHAN

Maksud & Tujuan Investasi / Pembukaan Rek. * : Mendapatkan Kenaikan Harga Investasi Spekulasi

Mandapatkan Penghasilan / Pendapatan Lainnya

Sumber Dana * : Hasil Usaha Dana Pensiun Bunga Simpanan

Hasil Investasi Lainnya

Perkiraan Jumlah Nilai Aset Maksimal yang

:
akan disimpan *

Perkiraan Nilai Transaksi Maksimal Per Bulan * :

Perkiraan Frekuensi Transaksi Maksimal Per

:
Bulan *

Saya / kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah benar dan akurat serta merupakan data
terkini. Apabila dokumen / keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah tidak benar / palsu maka PT. Anugerah Sentra Investama berhak menutup rekening
saya / kami. Saya / kami juga memahami bahwa Formulir Prinsip Mengenal Nasabah ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening
Nasabah. Segala risiko yang timbul akibat kesalahan pemberian data oleh nasabah adalah di luar tanggung jawab PT. Anugerah Sentra Investama.

………......……., ………………………..........

Materai Rp.6000,-

(Nama) ________________________
(Jabatan)
* wajib diisi

Diisi oleh Petugas PT. Anugerah Sentra Investama (Front Liner)

Verifikasi : Tanda Tangan Kelengkapan Dokumen Diperiksa oleh Diinput oleh Disetujui oleh

Komentar (apabila ada):

 PROFIL INVESTOR
Investor Reksa Dana wajib mengisi Formulir ini bila baru pertama kali melakukan pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana di PT.
Anugerah Sentra Investama. Pengisian formulir ini ditujukan untuk membantu Investor dalam mengetahui tingkat toleransi risiko yang
mungkin timbul selama berinvestasi, dan Investor disarankan untuk memilih jenis investasi yang sesuai dengan profil risikonya.

No Materi Pertanyaan Nilai

1 Jangka waktu investasi Perusahaan Anda :
a. Investasi jangka pendek (< 1 tahun) 10
b. Investasi jangka menengah (1-5 tahun) 8
c. Investasi jangka panjang (> 5 tahun) 5

Apakah Perusahaan Anda merencanakan suatu pengeluaran besar dalam 5 tahun mendatang yang
2
menyebabkan Perusahaan Anda mencairkan sebagian atau seluruh reksadana yang dimiliki :
a. Ya, Kami memerlukannya dalam jangka waktu kurang dari 3 tahun mendatang 10
b. Ya, Kami memerlukannya dalam jangka waktu 3-5 tahun mendatang 8
c. Tidak, karena Kami sudah menyiapkan sumber pendapatan lainnya 5

3 Maksud dan Tujuan Investasi Perusahaan Anda :

a. Investasi 15
b. Mendapatkan Penghasilan / Pendapatan 10
c. Mendapatkan Kenaikan Harga 8
d. Spekulasi 5
e. Lainnya 15

Bagaimana sikap Perusahaan Anda dalam menghadapi kemungkinan kehilangan sebagian dari nilai investasi
4
yang dimiliki :
Kami tidak ingin mengalami kerugian dari investasi ini karena akan mempengaruhi pendapatan
a. 15
Kami, sehingga Kami lebih menekankan keamanan investasi.
Kami dapat menerima sedikit risiko fluktuasi investasi, termasuk kerugian tertentu karena Kami
b. 10
berinvestasi untuk jangka menengah.
Kami dapat menerima risiko kerugian, karena Kami mengharapkan hasil investasi yang tinggi dan
c. 5
kerugian tersebut tidak berdampak terhadap pendapatan institusi.

5 Dana yang Perusahaan Anda tempatkan dalam Reksa Dana berasal dari :
a. Hasil Investasi 5
b. Hasil Usaha 10
c. Dana Pensiun / Bunga Simpanan 15
d. Modal disetor 20
e. Lainnya 20

6 Berapakah pendapatan Perusahaan Anda per tahun :

a. < 1 Milyar 25
b. > 1 Milyar - 5 Milyar 20
c. > 5 Milyar - 10 Milyar 15
d. > 10 Milyar - 50 Milyar 10
e. > 50 Milyar 5

7 Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang industri Reksa Dana secara umum :

a. Awam 10
b. Cukup Baik 8
 c. Sangat Baik 5

Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang produk-produk Reksa Dana
8
Anugerah Sentra Investama :
a. Awam 10
b. Cukup Baik 8
c. Sangat Baik 5

Total Nilai

HASIL ANALISA
40-65 : Toleransi risiko di atas rata-rata (Pemodal Agresif)
66-80 : Toleransi risiko rata-rata (Pemodal Moderat)
81-115 : Toleransi risiko rendah (Pemodal konservatif)

PERNYATAAN DAN JAMINAN :

1 Saya/kami telah mengisi Formulir Profil Risiko Pemodal ini dengan sebenar-benarnya

2 Saya/kami (selain perorangan) menyatakan bahwa pemegang rekening adalah perusahaan yang didirikan
sah menurut hukum dan para wakil yang menandatangani Formulir Pembukaan Rekening Nasabah
berikut Profil Nasabah ini berwenang penuh untuk mewakili perusahaan, dan tidak ada persetujuan/ijin
dari manapun yang belum diserahkan kepada PT. Anugerah Sentra Investama sebagai Manajer Investasi.
Saya/kami memiliki kemampuan dan kapasitas hukum dalam melakukan investasi ini berdasarkan
peraturan perundangan yang berlaku.

3 Saya/kami telah membaca dan mengerti isi prospektus, terutama yang berhubungan dengan
kebijaksanaan investasi serta rIsiko-rIsiko dari investasi Reksa Dana.

4 Saya/kami telah memahami bahwa Reksa Dana tidak termasuk dalam instrumen investasi yang dijamin
oleh Pemerintah maupun Bank Indonesia.

......................, ..../..../....

(……………………………………)
 CONTOH / SPESIMEN TANDA TANGAN
NASABAH INSTITUSI

CONTOH TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

Nama Perusahaan * :

Alamat :

No. Telepon dan Fax :

NAMA JABATAN CONTOH SPESIMEN TANDA TANGAN

1.__________________________________

1.__________________________________
Tanggal :

2.__________________________________

1.__________________________________
Tanggal :

3.__________________________________

1.__________________________________
Tanggal :

4.__________________________________

1.__________________________________
Tanggal :

CONTOH CAP PERUSAHAAN

 Lampiran

KELENGKAPAN DOKUMEN
PEMBUKAAN REKENING NASABAH INSTITUSI

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

CHEKLIST DOKUMEN TERKAIT

Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya termasuk SK Kehakiman

Fotokopi Anggaran Dasar Perusahaan

Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), Surat Keterangan
Domisili (SKD)
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk / Paspor Pejabat Berwenang Perusahaan Sesuai Dengan Akta
Perusahaan Terakhir Yang Masih Berlaku

Surat Kuasa Pejabat Berwenang Perusahaan kepada Pengelola Dana

Fotokopi Akta Notaris tentang Susunan Pengurus Perusahaan

Laporan Keuangan Terkini atau Deskripsi Kegiatan Usaha

Spesimen Tanda Tangan Pejabat Berwenang