FORMULIR SURVEI KELOMPOK USAHA MENENGAH KECIL MIKRO (UMKM)

MENDORONG INVESTASI BESAR BERMITRA DENGAN UMKM TAHUN 2021

Sehubungan dengan dilaksanakannya Program Mendorong Investasi Melalui Kemitraan

dengan UMKM tahun 2021, maka dengan ini Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM)
bekerja sama dengan PT. Surveyor Indonesia (Persero) selaku pelaksana teknis
program tersebut bermaksud menyelenggarakan penjaringan dan penyaringan calon
mitra dalam kegiatan tersebut.

Tujuan Program :

1. Melakukan sosialisasi dan edukasi tentang peran strategis kemitraan Usaha

besar dengan UMKM dalam peningkatan usaha.
2. Memberikan gambaran dan panduan teknis tentang kesiapan dan peminatan UMKM
dalam melakukan kemitraan dengan Usaha besar (UB), melalui berbagai upaya
guna pemenuhan standar kualitas, keuangan, produksi, pemasaran, sumber daya
manusia dan manajemen usa
3. Menghasilkan output konkret profil kemitraan Usaha Besar (UB) dan usaha
mikro kecil menengah (UMKM).

Kewajiban Calon Mitra :

1. Memberikan informasi data UMKM yang dibutuhkan dalam proses penyaringan

(screening) maupun bagi kepentingan kemitraan dengan Usaha Besar (UB).
2. Melakukan kesempatan dialog kepada tim survei dalam tugasnya untuk
melaksanakan program kemitraan usaha besar dan UMKM, melalui tatap muka,
telepon, aplikasi perpesanan WhatsApp, Short Message Service (SMS), email,
dalam rangka pengisian form kuesioner.
3. Memiliki kesediaan untuk melengkapi data administratif proses penyaringan
(screening) maupun data bisnis lain secara terbuka, jujur dan apa adanya.
4. Memiliki kesediaan untuk memberikan contoh gambar-gambar produk, foto
produksi dan contoh sertifikat, penghargaan, keikutsertaan dalam
asosiasi/program,
5. Memiliki kesediaan dan kesiapan untuk melakukan kemitraan dengan usaha
besar.

1
1. Profil Usaha

1.1 Nama Usaha*

(a) Perseroan Terbatas (PT.)

(b) CV
1.2 Bentuk Badan Hukum* (c) UD.
(d) Firma
(e) Lainnya ……

1.3 Bidang Usaha*

NIB (Nomor Induk

1.4
Berusaha)*

1.5 KBLI Usaha*

Alamat Usaha

1.6 Kelurahan; Kecamatan;

Kota/Kabupaten; Kode
Pos*

Koordinat GPS lokasi

1.7
Proyek*

Nomor Telepon/Fax/
1.8
Ponsel Perusahaan*

1.9 Email Perusahaan*

Instagram :
Facebook :
Akun Media Sosial/
1.10 Twitter :
Website Perusahaan
Website :
LinkedIn :
Contact Person (Nama)
1.11
*
Nomor Telepon/Fax/
1.12 Ponsel Contact
Person*

2
 1.13 Modal Usaha*

1.14 Jumlah Tenaga Kerja Laki-laki: Perempuan:

1.15 Keanggotaan Asosiasi

1.16 Penghargaan (Award)

Sertifikasi
1.17
(mutu, halal, dst.)
(a) SIUP : [ ]
(b) TDP : [ ]
Legalitas (NPWP, TDP,
1.18 (c) NPWP : [ ]
SIUP, dll)*
(d) lainnya: ...............................
............................................
Catatan: *)Wajib di isi dan dokumen-dokumen tersebut untuk didokumentasikan
melalui media digital

2. Profil Pengelolaan Usaha*

(a) sendiri;
(b) keluarga;
2.1 Pengelolaan Usaha* (c) dengan investor lain yang bukan keluarga ;
(d) lainnya: ...............................
............................................
Tahun Pendirian (a) Tahun Pendirian :
2.2
Usaha dan Usia* (b) Usia : tahun
(a) ≤ Rp2 miliar; sebutkan: Rp. ................
Hasil Penjualan
2.3 (b) Rp2 miliar – Rp15 miliar
(Omzet) per Tahun*
(c) Rp15 miliar – Rp50 miliar
Catatan: *)Wajib di isi

3. Kemampuan Finansial
[a] <Rp500 juta
Ketersediaan dana [b] Rp500 juta – Rp1 Miliar
3.1 :
untuk berproduksi [c] Rp1 Miliar – Rp5 Miliar
[d] Rp5 Miliar – Rp10 Miliar
3.2 Sumber dana yang : [ ] Modal awal yang disetor
pernah digunakan
[ ] Pendapatan usaha/hasil Penjualan
untuk berproduksi
[ ] Pinjaman Bank

3
 [ ] Dana dari Investor yang bukan pendiri usaha
[ ] lainnya ……………………………………..…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
[ ] Memiliki rekening atas nama perusahaan
Kapasitas [ ] Memiliki sistem akuntansi yang baik
3.3 Pengelolaan :
Keuangan (memiliki pencatatan arus kas/ cash flow
dan neraca keuangan)

4. Profil Produk Barang/Jasa yang Dihasilkan *

Deskripsi & Spesifikasi Produk Kapasitas Produksi
Produk Barang/Jasa
Barang/Jasa per bulan

Catatan: *)Wajib di isi dan dokumen-dokumen tersebut untuk didokumentasikan

melalui media digital

5. Fasilitas Usaha*
Jenis Kegiatan Kerja Peralatan/Mesin yang Digunakan Perkiraan Nilai (Rp)

4
Catatan: *) Wajib di isi dan mohon menjelaskan aset yang dimiliki berdasarkan
urut-urutan kegiatan yang dijalankan untuk menghasilkan produk/jasa

6. Pengalaman Ekspor

Jenis Produk Negara Tujuan Ekspor Nilai Ekspor Tahun

7. Pengalaman Kerja Sama/Kemitraan (maksimal 5 kerja sama/kemitraan

Terakhir)
Bentuk Kerja Nilai Kerja
Nama Mitra/Buyer Tahun Keterangan
Sama/kemitraan* Sama

Catatan: Bentuk kerja sama/kemitraan dapat berupa inti-plasma, subkontrak,

waralaba, perdagangan umum, distribusi dan keagenan, rantai pasok, bagi hasil,
kerja sama operasional, usaha patungan, penyumberluaran (outsourcing), dan pola
kemitraan lainnya.

8. Hal-hal lain yang perlu disampaikan kepada calon mitra Usaha Besar:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian pengisian form kuesioner ini kami lakukan selaku pemilik/ penanggung
jawab usaha yang dimaksud di atas. Adapun data dan informasi yang telah kami
berikan adalah benar dan tepat adanya untuk kepentingan keberhasilan program

5
Pemerintah Republik Indonesia melalui Badan Koordinasi Penanaman Modal dalam
rangka peningkatan UMKM melalui kemitraan dengan Usaha Besar.

Dibuat di , tanggal

Responden

( )

Jabatan :