(Kepala Surat Perusahaan Calon Peserta Tender termasuk nama dan alamat)

(Prospective Bidder’s Company Letterhead including name and address)

Lampiran A / Attachment A
FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRAKUALIFIKASI /
PRE-QUALIFICATION ASSESSMENT FORM

Ref. No. : NDS-10090402_________

Date : 09 Juni 2020_________

No. Tender : NDS-10090402...............................................

Judul Tender : NDS-10090402 ISO 14001, 45001 AND 9001,
CERTIFICATION,TRAINING AND SURVEILANCE
SERVICES...............................................
KKKS : Eeni .......... Muara Bakau B.V..................................
Pondok Indah Office Tower 3, Lantai 19
Jl. Sultan Iskandar Muda, Kav. V-TA
Jakarta 12310, Indonesia

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : Bambang
Suryalaksana.....................................................
- Jabatan : Direktur Utama.....................................................
- Bertindak untuk dan atas nama
(Perusahaan) : PT. Lotus Tujuh
Sejahtera................................................
- Alamat : Gedung Setyajaya, Block E,
Lt.2.....................................................
Jl. Pajajaran, No. 23 Bogor
.....................................................
Jawa Barat.....................................................
- Telepon / Faksimili : 0251-
8572044/02518372568.....................................................
- Email : info@lts-consulting.asia/e.yeni@lts-
consulting.asia.....................................................
- Status Perusahaan : PDN/PN/PA
- Jumlah Anggota Perusahaan : 10...... Orang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum akte pendirian/perubahannya mempunyai kapasitas mendantangani

dokumen Kualifikasi/Tender/Kontrak berdasarkan surat Akte
Pendirian/Perubahan ...................................................................... , Akte
Pendirian No. 26.- Tanggal 20 Pebruari 2012/Akte Perubahan No. 19.- tanggal 18 Maret 2015.
(sesuai dengan akte pendirian/perubahannya/surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte
pendirian/ perubahannya/surat kuasa dan tanggalnya)*;
2. Saya telah membaca, memahami dan bersedia untuk memenuhi ketentuan hukum dan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku di negara Indonesia, ketentuan dalam Pedoman
Tata Kerja (PTK) Nomor: PTK No. 007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 (PTK-007)
dan Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7, persyaratan kepatuhan

Lampiran A – Lampiran Isian Penilaian Kualifikasi Page 1 of 10

 (Kepala Surat Perusahaan Calon Peserta Tender termasuk nama dan alamat)
(Prospective Bidder’s Company Letterhead including name and address)

(a) kode etik eni, (b) Anti-Corruption Management System Guideline, (c) The Eni Guidelines
for the Protection and Promotion of Human Rights, dokumen-dokumen yang disebutkan pada
butir (a), (b) dan (c) tersebut tersedia di website Eni dan Perusahaan wajib untuk mematuhi
seluruh prinsip-prinsip yang diatur di dalamnya.
3. Semua informasi yang saya sampaikan dalam proses kualifikasi/prakualifikasi adalah benar,
dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, saya bersedia
dikenakan sanksi diskualifikasi dari keikutsertaan dalam proses pengadaan dan dikenakan
sanksi sesuai PTK-007 yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat;
4. Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan
pengadilan yang berkekuatan hukum tetap, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, tidak
sedang menjalani sanksi pidana;
5. Saya tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan dan/atau berperkara / arbitrase
dengan eni dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai tergugat maupun penggugat;
6. Perusahaan tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi
merah/hitam di eni dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang
terkena sanksi kategori hitam yang berlaku pada seluruh KKKS di Indonesia;
7. Perusahaan dan saya bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-
Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery
and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh eni dan/atau SKK Migas
berdasarkan data hardcopy dan data digital;
8. Data-data Perusahaan yang sudah saya paraf/initial dan/atau tanda tangan sesuai dengan
tabel Butir 9.1 sampai dengan Butir 9.4 terlampir.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan PTK-007 yang berlaku pada saat
dokumen ini dibuat.

......[tempat] ....., ......[tanggal].....Bogor, 10 Juni 2020

PT. Lotus Tujuh Sejahtera......[nama perusahaan Peserta Tender]

Rekatan meterai Rp 6,000 dan tanda

tangan mengenai meterai

Bambang Suryalaksana......[nama lengkap] .....

Direktur Utama ......[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender]

Lampiran A – Lampiran Isian Penilaian Kualifikasi Page 2 of 10

 (Kepala Surat Perusahaan Calon Peserta Tender termasuk nama dan alamat)
(Prospective Bidder’s Company Letterhead including name and address)

*) Surat Pendukung Dilampirkan (Softcopy)

Lampiran A – Lampiran Isian Penilaian Kualifikasi Page 3 of 10

 (Kepala Surat Perusahaan Calon Peserta Tender termasuk nama dan alamat)
(Prospective Bidder’s Company Letterhead including name and address)

9.1. Data Administrasi /Administration Data

9.1.1 Umum /General

1 Nama Perusahaan / Name of Company:
PT. LOTUS TUJUH SEJAHTERA 
2 Personal yang bisa dihubungi /Contact Person:
Nama:  Efriyeni/Tissi
Phone: 081388219405 / 081232626535
Email: e.yeni@lts-consulting.asia
  Jabatan / Position: Admin Manager & Admin Support 
3 Kegiatan Utama / Main Declared Activities Sesuai SIUP/SKUP/lainnya
4 Kategori Usaha / Company Category
Besar/Big, Menengah/Medium atau Kecil/Small
(Pilih yang sesuai / Select the appropriate) kecil
5 Jumlah pegawai terdaftar / Number of registered
employees 10 orang
6 Nomor Akun Bank / Bank Account Number: IDR 133 0011 7554 02
Bank Mandiri Cab Jakarta Pasar ReboUSD
Nama Bank dan alamat / Bank Name and address:
7 Apakah perusahaan anda berniat untuk YES / NO
mengajukan pendaftaran sebagai konsorsium, jika Untuk Peserta Tender Konsorsium (baik sebagai
IYA, lengkapi persyaratan berikut: / Does your Pemuka maupun Anggota Konsorsium) harus
company intend to register under a Consortium? mengacu pada PTK 007 Revisi 04
if YES, please complete requirements below:
- Pemuka Kemitraan/ Leadfirm consortium :

[ √ ] Harus beranggotakan minimal satu

Perusahaan Dalam Negeri / Must have
minimum one Domestic Company
[ √ ] Untuk nilai Paket Tender sampai dengan Rp
200.000.000.000,00 (dua ratus milyar rupiah
atau sampai dengan US$ 20.000.000,00 ( dua
puluh juta dolar Amerika Serikat),
Konsorsium tidak dapat beranggotakan
Perusahaan Asing/ For Tender Package
values up to Rp. 200,000,000,000.00 (two
hundred billion rupiah or up to US $
20,000,000.00 (twenty million United States
dollars), the Consortium member cannot be
a Foreign Company

- Alamat kantor, telephone/facsimile, email

dan jumlah pegawai terdaftar dari Pemuka
Kemitraan / Office address, phone/facsimile
number, email and number of registered
employees of the Lead Firm:

- Anggota Konsorsium/ consortium members :

- Alamat kantor telephone/facsimile, email dan

jumlah pegawai terdaftar untuk masing-
masing anggota Kemitraan: / Offices address ,
phone/facsimile number, email and number
of registered employees of respective
Consortium members:

Lampiran A – Lampiran Isian Penilaian Kualifikasi Page 4 of 10

 (Kepala Surat Perusahaan Calon Peserta Tender termasuk nama dan alamat)
(Prospective Bidder’s Company Letterhead including name and address)

- Peranan dan besarnya prosentase partisipasi

serta kesediaan setiap anggota untuk
menanggung resiko bersama dalam Kemitraan
dalam bentuk komitmen yang ditandatangani
oleh semua anggota Kemitraan / The role and
(Melampirkan salinan komitmen Kemitraan
the percentage of participation and
/Attach the copy of the Consortium MOU)
willingness of each member to bear the risk
together in the Consortium in the form of
Memorandum of Understanding (MOU) signed
by all members of the Consortium.

 Note: Specialist must check (√) one as the selected option.

9.2 Status Perusahaan / Company Status Keterangan/

Remarks
9.2.1 PERUSAHAAN DALAM NEGERI / DOMESTIC COMPANY YA /TIDAK
Perusahaan Dalam Negeri adalah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum
Negara Republik Indonesia yang melakukan penanaman modal di wilayah negara
Republik Indonesia dan minimal 50% dari saham yang memilik hak suara (voting
right), hak dividen, dan Hak Kendali Manajemen dimiliki oleh perseorangan warga
negara Indonesia, BUMN/D, pemerintah daerah dan/atau negara Republik Indonesia
serta minimal 2/3 anggota direksi, termasuk pimpinan tertinggi perusahaan dan
anggota direksi yang bertanggung jawab atas pengeloalaan keuangan dan strategi
bisnis adalah warga Negara Indonesia.
(Domestic Company is a Company established under the law of the Republic of
Indonesia where more than 50% of the ownership that has voting right, dividend
right and control management right is owned by an Indonesian citizen and/or the
country of the Republic of Indonesia and/or Local Government and/or State Owned
Company and/or Regional Owned Company and a minimum of 2/3 of the directors,
including the company's top management and board member responsible for finance
management and business strategy are Indonesian citizens).

Catatan / Note:
Calon Peserta Tender bagian dari golongan Usaha Besar yang mendaftar sebagai Sebutkan
Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha nomor dan
Hulu Migas wajib menyerahkan Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau Salinan Akta tanggal Akta
yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; atau Surat Pernyataan kebenaran / Please state
fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum (Lampiran B). the notarial
Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, Surat deed
Pernyataan yang dikeluarkan oleh konsultan hukum tidak berlaku, dan harus reference and
digantikan dengan salinan akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan date.
dan perusahaan induknya.
Calon Peserta Tender yang tidak memenuhi persyaratan tersebut diatas tidak diakui (Softcopy)
statusnya sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN
Kegiatan Hulu Migas.
(Prospective Bidders being part of large business groups registered as domestic
company or providers of Goods / Services Affiliate of A state-owned enterprise
(SOE) in Upstream Oil and Gas shall submit the deed issued by a notary or a copy of
the notarized deed that legalized; or the Statement issued by the truth of legal
counsel (Attachment B).
Especially for Providers of Goods / Services Affiliate of SOE in Upstream Oil and
Gas, Letter Statement issued by the consultant law does not apply any longer, and
shall be replaced by a copy of the deed of incorporation and the last change of the
company and its parent company.
Prospective Bidders not meeting the above requirements are not recognized as a
domestic company or Providers of Goods / Services Affiliate of SOE in Upstream Oil
and Gas).

9.2.2 PERUSAHAAN NASIONAL / NATIONAL COMPANY YA /TIDAK

Lampiran A – Lampiran Isian Penilaian Kualifikasi Page 5 of 10

 (Kepala Surat Perusahaan Calon Peserta Tender termasuk nama dan alamat)
(Prospective Bidder’s Company Letterhead including name and address)

Perusahaan Nasional adalah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum negara

6Republik Indonesia dan melakukan penanaman modal di wilayah negara Republik
Indonesia namun tidak memenuhi persyaratan sebagai Perusahaan Dalam Negeri.
(National Company is a Company established under the law of the Republic of
Indonesia and had capital ownership in Republic Indonesia area, but do not qualified
as Domestic Company).

9.2.3 PERUSAHAAN ASING / FOREIGN COMPANY YA /TIDAK

Perusahaan Asing adalah Perusahaan yang didirikan bukan berdasarkan hukum negara
Republik Indonesia.
(Foreign Company is a company which is established not under the law of the
Republic of Indonesia).

9.3 Data Kepemilikan Saham/Share Ownership Data

9.3.1 Susunan Kepemilikan Saham:
Calon Peserta Tender harus memberikan informasi secara lengkap mengenai Susunan Kepemilikan
Saham dan penerima manfaat terakhir sampai dengan semua saham dimiliki oleh perseorangan
dan/atau perusahaan, dalam hal perusahaan dimaksud adalah perusahaan Umum atau Terbuka (Tbk).
Illustrasi: Saham PT.XYZ 50% dimiliki oleh Bapak A, 30 % dimiliki oleh Perusahaan B dan 20 % dimiliki
oleh Perusahaan C. Sesuai ilustrasi diatas Calon Peserta Tender wajib memberikan informasi lebih
lanjut mengenai kepemilikan saham yang 30 % dan 20% sampai dengan semua sahamnya dimiliki oleh
PERSEORANGAN kecuali Perushaan B dan/atau C adalah Perusahaan Umum atau Terbuka (Tbk).
(The Prospective Bidder must provide complete information on Shareholding Structure and the
ultimate beneficiaries up to all the shares owned by individuals and/or company.Illustration: Shares
of PT.XYZ 50% owned by Mr. A, 30% owned by Company B and 20% owned by Company C. As per the
illustration above the Prospective Bidders must provide further information regarding the ownership
of the shares of 30% and 20% up to all of those shares owned by INDIVIDUAL except those Company B
and/or Company C are/is Public companies).

Warga Negara
Nama Personil/ Persentase
No. No. ID (KTP/Passport) Indonesia /
Personal Name (%)
Asing
1
2
3
…
…

Nama Perusahaan/ Dimisili/ Tercatat di / Persentase

No. Company Name Domicile Listing in (%)
1
2
3
…
…

9.3.2 Pengontrolan dalam modal dipegang oleh trustees dan/atau perusahaan

dengan tidak memberitahukan informasi pemegang saham / Capital
shares of control level are kept by trustees and/or Companies with YA / TIDAK
undisclosed shareholders.

9.3.3 Modal berdasarkan kepada Bearer Shares / Capital Shares based on YA / TIDAK
Bearer Shares.

Lampiran A – Lampiran Isian Penilaian Kualifikasi Page 6 of 10

 (Kepala Surat Perusahaan Calon Peserta Tender termasuk nama dan alamat)
(Prospective Bidder’s Company Letterhead including name and address)

Note:
Saham Pembawa adalah saham yang dapat dinegosiasi yang memberikan
kepemilikan perusahaan kepada orang yang memegang sertifikat saham
pembawa. Dengan kata lain, orang yang memiliki sertifikat secara fisik
harus dipertimbakan sebagai pemegang saham yang sah dari perusahaan
yang menerbitkan saham tersebut dan pada saat yang sama semua hak
nya sebagai pemegang saham biasa harus diakui/ Bearer Shares are
negotiable shares that give the ownership of a company to the person
who holds the bearer share certificate. In other words, the person who
physically has possession of the certificate must be considered the
legitimate shareholder of the company that issued those shares and at
the same time he/she must be recognized all the rights of a normal
shareholder.

9.4 PERSYARATAN KEPATUHAN / COMPLIANCE REQUIREMENTS

Jawaban /
No. Deskripsi Description Answer
YA TIDAK
1 Penerimaan Kode Etik eni Acceptance of eni’s code of ethics
1.1 Apakah Peserta bersedia menerima dan Do you confirm your acceptance and YA
berkomitmen terhadap ketentuan Kode your commitment to apply Eni’s code of
Etik Eni terlampir? Ethics attached herein?
1.2 Sehubungan dengan peraturan Kode Etik Regarding Eni’s code of Ethics, HSE TIDAK
Eni, kebijakan HSE, ketentuan hukum policies, local labor laws, human and
tenaga kerja setempat, hak asasi trade union rights, does your Company
manusia dan serikat pekerja, Peserta confirm that there are any standard
diminta konfirmasi apakah ada standar that may not be applicable to its
yang mungkin tidak berlaku untuk activity?
aktivitasnya?
Jika ada, tolong disebutkan dengan If yes, which ones? (please refer to the
mengacu pada standar tertentu. specific standard)

2 Pertentangan Kepentingan Conflict of Interest

2.1 Apakah Peserta mengkonfirmasi bahwa
tidak ada hubungan keluarga (dari
pernikahan atau kerabat) atau hubungan
ekonomi antara pemilik, manager,
eksekutif atau pemegang saham di
perusahaan Peserta dengan manager atau
karyawan di Departemen Pengadaan Eni?
2.2 Apakah Peserta mengkonfirmasi bahwa
perusahaan Anda tidak pernah di
investivigasi atau di denda karena
ketidakpatuhan hukum?
Jika tidak, silahkan memberikan
rinciannya.
2.3 Apakah Peserta mengkonfirmasi bahwa
perusahaan atau pemiliknya, manajer,
eksekutif atau karyawan belum pernah
dihukum oleh badan Italia atau asing
untuk pelanggaran undang-undang anti-
korupsi?
Jika tidak, silakan memberikan
rinciannya
Do you confirm that there is no familiar TIDAK
(by marriage or kinship) or economical
relation between owner, managers,
executives or shareholders of your
Company and managers or employees in
Eni’s Procurement Department?
Do you confirm that your Company has TIDAK
never been investigated, fined or
condemned for non-compliance with
laws?
If not, please provide details.
Do you confirm that the company or its TIDAK
owners, managers, executives or
employees have not been sentenced by
any Italian or foreign body breach of
anti-corruption laws?
If not, please provide details.

Lampiran A – Lampiran Isian Penilaian Kualifikasi Page 7 of 10

 (Kepala Surat Perusahaan Calon Peserta Tender termasuk nama dan alamat)
(Prospective Bidder’s Company Letterhead including name and address)

2.4 Apakah Anda mengkonfirmasi bahwa Do you confirm that your Company has TIDAK
perusahaan Anda tidak memiliki no trading relationship with or source
hubungan perdagangan dengan atau components from any EU-embargoed or
komponen sumber dari setiap negara Uni blacklisted countries?
Eropa yang diembargo atau negara yang
blacklist.
2.5 Apakah perusahaan Anda memiliki Has your Company drawn up a TIDAK
dokumen yang menjelaskan kebijakan document describing its business
praktik bisnisnya? practices policies?
Jika ya, silahkan memberikan rinciannya. If yes, please provide details.
2.6 Apakah Peserta mengkonfirmasi bahwa Do you confirm that your Company is TIDAK
perusahaan Anda saat ini tidak terlibat not currently involved in any legal
dalam proses hukum? proceeding?
Jika tidak, silahkan memberikan If not, please provide details
rinciannya.

3 Menghormati dan menerapkan prinsip- Respect and application of Social

prinsip tanggung-jawab sosial Responsabilities’ principles

3.1 Pekerja Anak-Anak Child Labour

3.1.a Apakah usia minimum bekerja di Does minimum age for employment in YA
Perusahaan Anda sesuai dengan your company complies with
peraturan negara/setempat? local/country laws?
3.1.b Apakah Perusahaan Anda memverifikasi Does your Company verify the minimum YA
minimum usia pelamar kerja? age of job applicants?
3.2 Karyawan kerja paksa/wajib Forced and compulsory labour
3.2.a Apakah Anda mengkonfirmasi bahwa Do you confirm that your company
perusahaan Anda tidak melakukan abstains from:
praktek-praktek sebagai berikut:

3.2.a.i Menahan dokumen pribadi karyawan; Withholding identity documents; TIDAK

3.2.a.ii Menahan uang hasil upah karyawan;
3.2.a.iii Membatasi kebebasan karyawan untuk
meninggalkan tempat kerja pada saat
waktu/jam kerja berakhir;
3.2.a.iv Membatasi kebebasan karyawan untuk
mengakhiri kontrak kerja, mengajukan
surat pemberitahuan;
3.2.a.v Melakukan pemaksaan / kewajiban
lainnya terhadap karyawan.
Jika TIDAK, sebutkan halaman tersendiri.
3.3 Kebebasan berserikat dan hak untuk
melakukan perundingan bersama.
Withholding employee’s salary; TIDAK
Limiting the employee’s freedom of TIDAK
leaving the Company’s premise at the
end of the shift work;
Limiting the employee’s freedom to TIDAK
terminate the employment contract,
giving due notice;
Any other forced/compulsory labor. TIDAK
If NO, please specify on other page.
Freedom of association and rights to
collective bargaining

Apakah di Perusahaan Anda terdapat
perwakilan untuk kepentingan serikat
pekerja?
Jika tidak ada, mengapa?
3.3.1
Jika ya, sebutkan bagaimana perusahaan
Anda berinteraksi dengan perwakilan-
perwakilan pekerja.
In you Company are organized forms of TIDAK
representation of workers’ interest?
Note:
If no, specify why?
If yes, please specify how your Company
interacts with the representatives.

3.4 Diskriminasi Discrimination

3.4.1 Apakah Perusahaan Anda menjamin tidak Does your Company guarantee the YA
ada diskriminasi (berdasarkan ras, kasta, absence of discrimination (based on

Lampiran A – Lampiran Isian Penilaian Kualifikasi Page 8 of 10

 (Kepala Surat Perusahaan Calon Peserta Tender termasuk nama dan alamat)
(Prospective Bidder’s Company Letterhead including name and address)

kebangsaan, agama, kecacatan, usia, race, caste, national origin, religion,

jenis kelamin, orientasi seksual, disability, age, gender, sexual
keanggotaan dalam asosiasi-asosiasi orientation, membership in workers’
pekerja, afiliasi politik) dalam hal associations, political affiliation) in
perekrutan, memperkerjakan, promosi, recruitment, hiring, promotion, the
definisi gaji dan akses ke pelatihan? definition of wages and access to
training?

3.4.2 Apakah perusahaan Anda telah Has your Company drawn up a Code of YA
menerapkan Kode Etik? Ethics?
3.5 Praktek Disiplin Disciplinary Practices
3.5.1 Apabila ada karyawan anda yang In the event that your employee is YA
melanggar kode etik perusahaan atau acting in a manner not conforming to
perilaku yang menyimpang, apakah the code of ethics or any other
perusahaan Anda mengambil tindakan behavioral rule, does your Company
disiplin? take disciplinary actions?
Jika ya, jelaskan. If yes, specify why.

3.6 Pemberian Upah Remuneration

3.6.1 Apakah Perusahaan Anda menggunakan Does your Company use contractual TIDAK
perjanjian kontrak secara tidak tertulis? agreements into non-written form?
Jika ya, silahkan berikan periciannya. If yes, please specify.

3.6.2 Apakah Perusahaan Anda menerapkan Does your Company apply contracts of YA
kontrak kerja sesuai dengan hukum employment in accordance with
nasional atau kesepakatan bersama? national laws or collective agreements?
Jika tidak, silahkan memberikan If no, please specify it.
perinciannya.

3.6.3 Apakah Perusahaan Anda telah memenuhi Does your company comply with all YA
semua persyaratan hukum atau industri minimum legal or industry requirements
yang berlaku untuk minimum upah kerja on wages for all employee standard
standar? work?

3.6.4 Apakah perusahaan Anda menjamin Does your company guarantee that the YA
bahwa upah tenaga kerja yang dibayar wages paid for the work standard is
telah sesuai dengan kebutuhan dasar sufficient to cover the basic needs of
karyawan? the employees?

3.6.5 Apakah perusahaan anda menyediakan Does your company provide additional YA
pemasukan tambahan/upah lembur untuk income / overtime pay for standard
pekerjaan standar? work?

3.7 Sistem Manajemen Management System.

3.7.1 Apakah Perusahaan Anda memiliki sistem Does your Company have a system for TIDAK
untuk menerima dan menangani klaim receiving and handling general claims of
umum karyawan? your employees?
Jika ya, sebutkan. If yes, please specify it.

3.7.2 Apakah Perusahaan Anda memiliki proses
evaluasi dan pemilihan pemasok yang
didokumentasikan dengan cara
memperhitungkan komitmen dan kinerja
mereka pada masalah tanggung jawab
sosial, perlindungan dan penghormatan
pekerja? Jika ya, mohon disebutkan dan
Does your Company have a process of TIDAK
evaluation and selection of suppliers
documented that takes into account
their performance and commitment on
issues of social responsibility/protection
and respect for workers? If yes, specify
it and provide relevant supporting

Lampiran A – Lampiran Isian Penilaian Kualifikasi Page 9 of 10

 (Kepala Surat Perusahaan Calon Peserta Tender termasuk nama dan alamat)
(Prospective Bidder’s Company Letterhead including name and address)

silahkan melampirkan dokumen documentation.

pendukung.
4 Data ekonomi Economic data
4.1 Dapatkah Perusahaan Anda memberikan Can your Company provide balance TIDAK
neraca selama 3 tahun terakhir? Jika sheets of the last 3 years? If not, specify
tidak, jelaskan alasannya why
4.2 Harap tunjukkan penghasilan tahun Please indicate last year turnover
(value)
terakhir
4.3. Apakah data neraca telah diaudit? Jika ya, Does balance sheet data have been
berikan nama perusahaan auditor audited? If yes, provide the auditor firm (Auditor Name)
name
5 Daftar lampiran List of attachments YA TIDAK
5.1 Komitmen Kemitraan/konsorsium Consortium MOU TIDAK
5.2 Akta Pendirian/Perubahan (Softcopy) Notary deed*(Softcopy) YA
5.3 Kode Etik (Softcopy) Code of ethics (Softcopy) TIDAK
5.4 Dokumen sesuai 3.7.2. (Softcopy) Documents as per 3.7.2. (Softcopy) TIDAK
5.5 Laporan keuangan tiga tahun terakhir* Balance sheets of last three years* TIDAK
(Softcopy) (Softcopy)
5.13 Formulir pernyataan kepatuhan Compliance declaration form YA
(Lampiran C) * (Attachment C) *
5.14 Kartu identitas orang yang ID card of signatory person of YA
menandatangani formulir pernyataan compliance declaration form *
kepatuhan * (Softcopy) (Softcopy)
Keabsahan orang yang menandatangani Lawfulness of signatory person of YA
formulir pernyataan kepatuhan compliance declaration form *
*(Softcopy) (Softcopy)
Terkait dengan butir 5.2 Akta Notaris Related to point 5.2 Notary Deed

Document with * are mandatory

Lampiran A – Lampiran Isian Penilaian Kualifikasi Page 10 of 10