BANK ISLAM BUSINESS CREDIT CARD-i APPLICATION FORM

/ BORANG PERMOHONAN KAD KREDIT-i BISNES BANK ISLAM

You are required to read the Product Disclosure Sheet before you decide to apply for Bank Islam Business Credit Card-i
/ Anda dikehendaki untuk membaca Lembaran Maklumat Produk sebelum anda membuat Permohonan Kad Kredit-i Bisnes Bank Islam.

Please complete and send this form and documents required (non-returnable) to:
/ Sila lengkapkan dan hantarkan borang ini berserta dokumen-dokumen yang diperlukan (tidak akan dikembalikan) ke:

Pusat Kad Bank Islam, Aras 24, Menara Bank Islam, No. 22, Jalan Perak, 50450 Kuala Lumpur.
Source Code / Kod Sumber
Branch Code /Kod Cawangan
Staff ID/ Agent Code / ID Staf / Kod Ejen

SUPPORTING DOCUMENT CHECKLIST / SENARAI SEMAKAN DOKUMEN SOKONGAN

Partnership / Perkongsian
Company (Sdn Bhd / Bhd) / Syarikat (Sdn Bhd / Bhd) Sole Proprietor / Pemilikan Tunggal

MANDATORY / WAJIB MANDATORY / WAJIB

1. Duly completed and signed Application Form (executed by minimum of 1. Duly completed and signed Application Form / Borang Permohonan yang
2 of Board of Directors) lengkap di isi dan ditandatangani
/ Borang Permohonan yang lengkap di isi dan ditandatangani (yang 2. Certified of Business Registration form (Form D) / Borang Pendaftaran
ditandatangani oleh sekurang-kurangnya 2 orang ahli lembaga Perniagaan yang telah disahkan (Borang D)
pengarah). 3. Certified of bank statement for the last 6 months / Penyata bank untuk 6
2. Certified of Forms 9, 24, 44 & 49 / Borang 9, 24, 44 & 49 yang diakui bulan terkini yang di akui sah.
sah. 4. Certified Management Accounts for the last 3 years / Akaun pengurusan
3. Certified of bank statement for the last 6 months / Penyata bank yang telah disahkan untuk tempoh 3 tahun terakhir.
untuk 6 bulan terkini yang diakui sah 5. Certified True Copy of NRIC for owner or partners / NRIC untuk pemilik
4. Certified True Copy the M & A / Salinan M & A yang diakui sah atau rakan kongsi yang diakui sah
5. Certified True Copy NRIC of the Directors / NRIC pengarah yang diakui 6. Partnership Agreement (if any) / Perjanjian Perkongsian (jika ada)
sah.
6. Certified Audited Accounts for the last 3 years (latest audit not more
than 18 months old) / Akaun beraudit untuk 3 tahun terkini yang telah
diakui sah (audit terkini tidak lebih daripada 18 bulan)

BANK ISLAM BUSINESS CREDIT CARD-i FACILITY FORM

BORANG PERMOHONAN KAD-i KREDIT BISNES BANK ISLAM

A - Entity Details / Butiran Entiti

Entity Name / Nama Entiti :

Entity Registration No. :

/ No. Pendaftaran Entiti

Registered Address :
/Alamat Berdaftar

Main Operating Address :

/Alamat Operasi Utama

Mailing Address :
/Alamat Surat Menyurat

State/Negeri : Postcode / Poskod :

Tel No / No Tel : Fax No / No Faks :

Nature of Business :
/ Jenis Perniagaan

Company Name to appear on Card (within 19 spaces) / Nama Syarikat yang akan dipapar pada Kad (19 petak):

Date of Incorporation :
/ Tarikh ditubuhkan
B - Receipient Consolidated Statement / Penerima Penyata Disatukan

Name / Nama :

Address 1 / Alamat 1 :

Address 2 / Alamat 2 :

Address 3 / Alamat 3: :

State / Negeri :

Designation / Jawatan : Postcode / Poskod :

C - Banking Facilities with Financial Institutions and Non Financial Institutions

/ Kemudahan Kredit dari Institusi Kewangan dan Bukan Institusi Kewangan

Name of Financial Institution and Facility / Kemudahan Total Limit / Jumlah Had Security / Cagaran
Non-Financial Institution/ Nama
Institusi Kewangan dan Institusi
Bukan Kewangan

D - Declaration Connected Parties / Deklarasi oleh pihak-pihak yang berkaitan

Any of the Shareholders / Directors / Guarantors / Owner of the company or business entity that has relationship either with the Bank’s
Directors/Controlling Shareholders/ Employees or their closed relatives. Please tick (/ ) where is applicable.

Mana-mana Pemegang Saham/Pengarah/Penjamin / Pemilik syarikat atau entiti perniagaan yang mempunyai hubungan samada dengan Pengarah Bank/
Pemegang Saham yang mengawal/ Pekerja atau mana-mana saudara terdekat. Sila tanda ( ) di mana bersesuaian.

Yes / Ya No / Tidak

If yes, please specify as below/ Jika ya, sila berikan butir-butir tertentu seperti dibawah:

Name of the Person in the Company
(Shareholder/ Directors/ Guarantors/
Owner of the company)/
Nama Individu Di Dalam Syarikat
(Pemegang Saham/ Pengarah/
Penjamin/ Pemilik Syarikat)
Name of Connected Parties (Bank’s Position / Jawatan Relationship / Hubungan
Directors/ Controlling Shareholders/
Employeees or their close relatives) /
Nama pihak-pihak yang berkaitan
(Pengarah Bank/ Pemegang saham
yang mengawal/ Pekerja-pekerja
atau saudara mara terdekat)
E - Declaration Of Information / Pengakuan maklumat

I/We hereby declare that all information furnished to the Bank by me/us is true and correct and that there are no undisclosed liabilities (direct or contin-
gent). I/We hereby agree and consent that the Bank or whomever the Bank may appoint to obtain and/or verify any information required [including CTOS/
CCRIS against company, directors, business owners, partners, shareholders and guarantors (if any)] in respect of this application.

Saya/Kami mengesahkan bahawa butir-butir dan maklumat yang saya/kami berikan kepada Bank adalah benar dan betul dan tiada sebarang liabiliti
terlindung (terus/mungkin berlaku). Saya/Kami dengan ini bersetuju dan mengizinkan pihak bank atau sesiapa sahaja yang dilantik oleh pihak Bank untuk
mendapatkan dan/atau mengesahkan sebarang maklumat (termasuk carian CTOS/ CCRIS keatas syarikat, pengarah, pemilik perniagaan, rakan kongsi,
pemegang saham dan penjamin) yang diperlukan ke atas permohonan ini.

Signature of the Authorised Signatories / Tandatangan Penandatangan Sah

Name / Nama :

MyKad No / No MyKad :

Signature and Company Stamp* / Tandatangan dan Cop Syarikat*

*Company Stamp is mandatory else application will be deemed as incomplete. / Permohonan tanpa Cop Syarikat dianggap tidak lengkap

Signature of the Authorised Signatories / Tandatangan Penandatangan Sah

Name / Nama :

MyKad No / No MyKad :

Signature and Company Stamp* / Tandatangan dan Cop Syarikat*

*Company Stamp is mandatory else application will be deemed as incomplete. / Permohonan tanpa Cop Syarikat dianggap tidak lengkap

Signature of the Authorised Signatories / Tandatangan Penandatangan Sah

Name / Nama :

MyKad No / No MyKad :

Signature and Company Stamp* / Tandatangan dan Cop Syarikat*

*Company Stamp is mandatory else application will be deemed as incomplete. / Permohonan tanpa Cop Syarikat dianggap tidak lengkap