KOPERASI PERUMAHAN LEPASAN INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI BERHAD (KOPLIT)

A -03-2, JLN MEDAN PB 5,MEDAN PUSAT BANDAR 5, SEKSYEN 9, 43650 BANDAR BARU BANGI.
Tel/fax:03-89274244 mail:pengurus@koplit.com

BORANG PERMOHONAN SKIM PINJAMAN AL-QARDH AL-HASSAN

( untuk kegunaan pejabat ) Diputuskan pada : Baki saham : Jumlah diluluskan : Ansuran bermula : Bulan tamat ansuran : Jenis skim : 80% saham = Tempoh ansuran : Ansuran bulanan : Penjamin:

BAHAGIAN 1 :
BUTIR-BUTIR PINJAMAN YANG DIPOHON ( sertakan dokumen yang berkenaan ) Jenis pinjaman : Tanpa Jaminan / Berjamin / Kecemasan Jumlah yang dipohon : RM (ringgit Malaysia :

Tempoh bayaran yang dikehendaki : Sebab memohon :

bulan.

(sertakan dokumen yang berkaitan yang boleh menyokong )

BAHAGIAN 2 : BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

Nama: Alamat rumah : Alamat pejabat : Alamat surat-menyurat : * Rumah / Pejabat Pekerjaan : Umur : No. tel: No. K/P : No. tel :

Status : * Bujang / Kahwin

( *potong yang tidak berkenaan )

BAHAGIAN 3 MAKLUMAN KOPERASI

No. Anggota : Tarikh Masuk : Caruman Bulanan : RM

Cara caruman : * BPA /GIRO / Majikan / Bank / Sendiri / Wakil Zon Keanggotaan suami / isteri : * Ya / Tidak Jumlah saham semasa memohon : rm Adakah sedang berhutang dengan KOPLIT , atau skim-skim lain yang diambil ? sila nyatakan :

BAHAGIAN 4 : PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN ( sertakan slip gaji / penyata pendapatan terkini )
Jumlah pendapatan pemohon : RM sebulan. Jumlah pendapatan pasangan : RM sebulan. sebulan . sebulan.

Anggaran perbelanjaan bulanan isi rumah : RM Kemampuan bayaran kepada KOPLIT: RM

BAHAGIAN 5 : PENGAKUAN ANGGOTA

a) Saya bersetuju untuk mematuhi syarat-syarat yangtelah ditetapkan dalam peraturan Skim Al-Qardh Al-Hasaan Koperasi Perumahan Lepasan Institusi Pengajian Tingi Berhad . b) Saya tidak akan berhenti dari menjadi anggota koperasi ini sebelum semua bayaran saya dijelaskan. c) Jika permohonan saya dluluskan , saya bersetuju membenarkan Majikan / Ketua Jabatan saya membuat potongan bulanan daripada gaji saya , atau membayar mengikut cara yang telah dipersetujui oleh lembaga koperasi , untuk menjelaskan harga barangan tersebut. d) Bahawa semua keterangan di atas adalah lengkap dan benar.

.. ..... Tarikh : Tanda Tangan Pemohon

BAHAGIAN 6 : PENJAMIN-PENJAMIN ( jika memilih skim berkenaan )

Bahawa kami yang menjadi penjamin kepada pemohon ini , dan yang menurunkan tanda tangan di bawah ini , bersama-sama mengakui dan bersetuju bahawa jika pemohon tidak berupaya membayar keseluruhan atau sebahagian pinjaman yang diluluskan , maka tanggungan ini adalah menjadi tanggungan kami. Koperasi ini akan mendapat semula bayaran tersebut dengan cara pemotongan gaji atau cara lain yang dipersetujui , dengan jumlah dan tempoh yang sama banyak yang dipersetujui oleh pemohon. Penjamin 1: Nama : Alamat perhubungan : No. tel : Pekerjaan : Caruman bulanan : Rm wakil zon Pendapatan : RM sebulan. No. Anggota : No. K/P :

Cara Caruman : *BPA /GIRO / Majikan / Bank / Sendiri /

. Tarikh : Tanda Tangan

Penjamin 2: Nama : Alamat perhubungan : No. tel : Pekerjaan : Caruman bulanan : RM Sendiri / Wakil Zon Pendapatan : RM sebulan No Anggota : No. K/P :

Cara Caruman : *BPA / GIRO / Majikan / Bank /

Tarikh

tanda tangan

BAHAGIAN 8 : SAKSI-SAKSI ( tidak semestinya anggota koperasi )

Saksi 1 : Nama penuh : No. k/p : Tanda tangan : ....................................... ....................................... Saksi 2 : Nama penuh : No. k/p : Tanda tangan :

PENGAKUAN PEMOHON
1. Bahawa saya bersetuju membayar pinjaman yang dipersetujui seperti berikut : Jumlah pinjaman : RM Bayaran bulanan : RM Tempoh bayaran : bulan Bayaran bermula pada bulan : tahun

2. Bahawa saya bersetuju : a) Membenarkan Majikan / Ketua Jabatan saya memotong gaji bulanan saya atau menambah potongan gaji sebanyak RM ( ringgit : ) sebulan selama

Bulan kepada Koperasi Perumahan Lepasan Institusi Pengajian Tinggi Berhad sebagai bayaran pinjaman Al-Qardh Al-Hassan , sehingga selesai. b) Membenarkan baki saham dan simpanan saya diambil untuk bayaran , sekiranya saya gagal menjelaskan bayaran dalam tempoh tersebut. c) Tidak akan berhenti dari menjadi anggota koperasi ini sehingga selesai membuat pembayaran .

Tanda tangan pemohon : .. No. kad pengenalan : . Tarikh :

Di hadapan saksi-saksi berikut : Saksi 1 : Nama penuh : Saksi 2 : Nama penuh :

No. k/p

No. K/P Tanda tangan :

Tanda tangan : .................................... ...................................