:

:
:
:
No. Keterangan
1
2
3
4
9
10
Apabila permohonan pinjaman telah disetujui
LPDB-KUMKM.
Apabila permohonan pinjaman telah disetujui
LPDB-KUMKM.
Apabila permohonan pinjaman telah disetujui
LPDB-KUMKM.
Apabila permohonan pinjaman telah disetujui
LPDB-KUMKM.
15
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
No Keterangan No Keterangan
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12
No Nama Pengurus/Pengelola Jabatan TTD & Stempel
1
2
3
DAFTAR DOKUMEN TAMBAHAN
Ada Perlu Dilengkapi
DAFTAR DOKUMEN TAMBAHAN
Dokumen
Th. 2010
.. , .. 2012
Deadline/Batas Waktu :
Dengan ini kami para pengurus dan/atau pengelola Koperasi menyatakan setuju untuk melengkapi kekurangan dokumen selambat-lambatnya 2 (dua) minggu terhitung sejak tanggal kunjungan On The Spot (OTS) LPDB-KUMKM.
Jika sampai dengan batas waktu yang ditentukan, dokumen-dokumen tersebut diatas belum diterima oleh pihak LPDB-KUMKM, maka kami menyatakan pengunduran diri dari permohonan pinjaman Dana Bergulir dan bersedia untuk tidak diproses sampai dengan
Koperasi melaksanakan RAT tahun berikutnya.
Dokumen
Daftar Pinjaman dari Pihak Ke III (Bank atau Lembaga Keuangan Lain) lengkap dengan Plafond, tanggal pencairan, jangka
waktu, tanggal jatuh tempo, Jenis Jaminan, dan Outstanding terakhir.
Berita Acara Pengangkatan Pengurus yang disahkan/disetujui Dinas dengan mencantumkan masa kerja (periode pengurusan
sesuai dgn AD koperasi).
Persetujuan anggota dalam RAT (notulen atau berita acara) atau Persetujuan tertulis dari keputusan Rapat pengurus dan
pengawas Koperasi.
Surat Pernyataan : bersedia bertindak sbg executing agent, menjamin kelancaran pengembalian pinjaman, menandatangani
jaminan perorangan (personel guarantee) ditandatangani oleh pengurus bermaterai- (format terlampir).
Surat Pernyataan bahwa antara pengelola koperasi tidak memiliki hubungan keluarga sampai derajat kesatu ditandatangani
oleh pengurus bermaterai - (format terlampir).
Perjanjian-perjanjian Modal Penyertaan dan Hibah yang diterima oleh Koperasi (bila ada).
Daftar Pinjaman dari Pihak Ke III (Bank atau Lembaga Keuangan Lain)
- Ketua
- Sekretaris
- Bendahara
Pengelola :
Penjanjian pinjaman kepada pihak ke III (Bank atau Lembaga Keuangan Lain)
KTP
Pengurus :
CHECKLIST KELENGKAPAN DATA KSP/USP
Th. 2010
Bulan Berjalan 2012
Th. 2010
Bulan Berjalan 2012
Nama Mitra
Alamat
5
6
7
Surat Permohonan Pinjaman/Pembiayaan : Ditujukan kpd Dirut LPDB KUMKM dan ditembuskan kepada Dinas yang membidangi
Koperasi Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota dimana Koperasi berdomisili.
Proposal pinjaman/pembiayaan (format terlampir).
Data/Dokumen
Daftar Nominatif yang akan mendapat pinjaman dana dari LPDB KUMKM.
Laporan Pertanggungjawaban Pengurus dan Program Kerja dan Laporan Pengawasan pengawas 2 tahun terakhir yang disahkan
RAT.
Surat Rekomendasi/Pengantar dari Dinas Koperasi setempat.
Bukti sewa/kepemilikan kantor.
Tiga nama referensi : Alamat, Pekerjaan, No. Telp/HP dan Hubungan dengan koperasi.
Akta Pendirian Koperasi dan Pengesahan sebagai Badan Hukum.
Akta Perubahan Anggaran Dasar dan Pengesahan (bila ada).
Anggaran Rumah Tangga (ART) Koperasi.
NPWP/Surat Keterangan Terdaftar.
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP).
Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
Izin Tempat Usaha/SK Domisili.
16
b. Akte Nikah
c. KTP Suami/Istri
a. Surat Kematian (bila ada).
Untuk Peronel Guarantee Pengurus :
Berita acara persetujuan untuk mendapatkan pinjaman (tergantung AD Koperasi) :
d. Kartu Keluarga
Bulan Berjalan 2012
Contact Person
Telepon/HP
Th. 2010
Th. 2011
Th. 2011
Th. 2011
Th. 2011
Laporan Keuangan (Neraca & L/R) 2 tahun terakhir-untuk pengajuan diatas Rp. 1 Milyar wajib menyertakan Laporan Keuangan
hasil Audit Eksternal.
Laporan Keuangan USP Otonom khusus untuk Koperasi Serba Usaha (KSU) 2 tahun terakhir.
11
13
14
Perjanjian-perjanjian Pinjaman Anggota yang didisalurkan oleh koperasi (ada).
8 Daftar Kolekbilitas (NPL) 2 tahun terakhir.
Pengawas :
12 Surat Penilaian Kesehatan Koperasi dari instansi yang berwenang 2 tahun terakhir.
Th. 2010
Th. 2011
Contact Person : Dimas A Yudhistira (0812-19622211)
Telp : 021 799 0756 ext 440
Fax : 021 798 9746
Alamat : Jl.Letjend.M.T.Haryono Kav.52-53 Jakarta12770, Kotak Pos 4370
Website : www.danabergulir.com
Email : dimas.asri@danabergulir.com