Data Diri Nasabah

Nomor Induk Kependudukan : 1603072612990004

Nama : DAFFA PUTRA RAMADHANI

Tempat, Tanggal Lahir : TANJUNG ENIM, 26 / Dec / 1999

Nama Lengkap Ibu Kandung : SRI MINARNI

Alamat nasabah
Alamat E-KTP : JL JAYA 7 LR LEMATANG, /,
16 Ulu, Seberang Ulu II, Palembang, Sumatera Selatan, 30265

Alamat Domisili : JL JAYA 7 LR LEMATANG, /,

16 Ulu, Seberang Ulu II, Palembang, Sumatera Selatan, 30265

Data Lainnya

Jenis Kelamin : Pria

Status Pernikahan : Belum Kawin
Nomor Handphone : +6285836368005

Email : agsnew13@gmail.com

Data Pekerjaan

Jenis Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Bidang Pekerjaan : SWASTA

Alamat Kantor / Tempat Usaha : JL.BETET NO.28

Provinsi Tempat Bekerja :

Kota Tempat Bekerja :
Kecamatan Tempat Bekerja :
Kelurahan/Desa Tempat :
Bekerja
Kode Pos Tempat Bekerja :
Nama Tempat Bekerja / : PT ULIMA NITRA
Tempat Usaha
Jabatan Pekerjaan : Lainnya
Tujuan Buka Tabungan : Pribadi
Sumber Penghasilan : Gaji
Penghasilan Bulanan : s.d. 5 juta
Tempat Usaha :

Data IFRS
Saya memiliki kewajiban pajak atau domisili perpajakan di Negara Selain Indonesia?
TIDAK

Saya Warga Negara Amerika/Wajib Pajak Amerika/Pemilik Green Card?

TIDAK

Saya lahir di Amerika, tetapi tidak lagi memiliki kewarganegaraan Amerika?

Saya adalah wajib pajak dari negara selain Indonesia dan Amerika?
TIDAK
Pernyataan Dan Persetujuan Nasabah

Dengan ini nasabah selaku pemohon menyatakan:

1. Bahwa seluruh data pada formulir Aplikasi ini adalah benar
2. PT Bank Raya Indonesia, Tbk berhak melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data
yang saya/kami berikan
3. PT Bank Raya Indonesia, Tbk selanjutnya disebut “Bank” telah memberikan penjelasan
yang cukup mengenai karakteristik produk dimaksud termasuk manfaat, risiko dan
biayabiaya yang melekat dan nasabah telah membaca, mengerti, dan menyetujui isi
ketentuanketentuan dan klausula-klausula yang terkait dengan produk yang Nasabah
ajukan seperti tertuang dalam syarat dan ketentuan pembukaan rekening yang beserta
syarat dan ketentuan permohonan *)
● Fasilitas layanan Mobile Banking
● Fasilitas layanan Internet Banking
● Lainnya
4. Memberikan kuasa kepada Bank yang tidak dapat dibatalkan secara sepihak oleh Nasabah
sesuai dengan pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, untuk: mendebet
rekening nasabah dalam rangka pembayaran maupun beban yang timbul dari produk
maupun konsekuensinya melakukan pemblokiran rekening jika diindikasi telah terjadi
penyalahgunaan rekening dan atau oleh sebab-sebab lainnya.
5. Tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku pada Bank sebagaimana yang tertuang
pada butir 3, yang merupakan bagian dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dari Formulir Aplikasi Rekening ini. Apabila terdapat perubahan dan penambahan terkait
syarat dan ketentuan Bank akan memberikan informasi kepada Nasabah sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Apabila Nasabah memberikan data, informasi, dan/atau dokumen yang tidak sesuai
dengan kondisi yang sebenarnya atau palsu atau Bank menduga adanya tindak penipuan
atau pelanggaran terhadap Undang-Undang maka Bank berhak melakukan tindakan yang
dianggap perlu sesuai dengan ketentuan yang berlaku namun tidak terbatas pada
pembatasan transaksi, pemblokiran maupun penutupan terhadap rekening tersebut.
7. Nasabah akan diberikan:
● Kartu ATM
● Fasilitas Internet Banking
● Lainnya
8. Saya setuju Bank memberikan informasi penawaran produk atau jasa layanan Bank atau
pihak ketiga kepada saya; dan untuk itu saya setuju/tidak setuju memberikan kuasa
kepada Bank untuk memberikan data dan informasi saya kepada pihak ketiga yang
bekerjasama dengan Bank dalam rangka penawaran produk atau jasa
9. Apabila terdapat keberatan dari saya atas penyelesaian pengaduan oleh pihak Bank maka
penyelesaiannya dapat dilakukan melalui Lembaga Mediasi Perbankan (External Dispute
Resolution (EDR)).
10. Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan perundang-undangan termasuk
ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan dan apabila terdapat perbedaan arti antara
Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris maka yang berlaku adalah Bahasa Indonesia.
11. Domisili perpajakan umumnya ditentukan oleh durasi tinggal sesesorang di suatu
yuridiksi. Aturan domisili perpajakan bervariasi dari yuridiksi ke yuridiksi. Anda mungkin
berada pada posisi dimana berdasarkan peraturan domestik yuridiksi tertentu, dapat
dianggap memiliki domisili perpajakan di lebih dari satu yuridiksi. Jika anda memiliki
pertanyaan mengenai domisili pajak, silahkan menunjuk pada lama OECD
(http://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementaton-anda-assistance/t
axresidence/), menghubungi otoritas pajak yuridiksi terkait atau konsultasi dengan
penasihat pajak. Sebagai Institusi Keuangan, kami tidak diperkenankan memberi nasehat
pajak.
12. Saya bersedia memberikan data pribadi dan/atau keuangan saya kepada PT Bank Raya
Indonesia, Tbk, dalam rangka identifikasi, pelaporan, atau tindakan yang dianggap perlu
sepanjang data dimaksud digunakan untuk kepatuhan ketentuan FATCA (Foreign Account
Tax Compliance Act) dan CRS (Common Reporting Standar) dengan segala risiko dan
sanksinya sesuai ketentuan yang berlaku di Indonesia.
13. Saya berjanji untuk memberitahu PT Bank Raya Indonesia, Tbk, dalam wkatu 30 hari
setelah perubahan keadaan yang mempengaruhi status pajak Pemegang Rekening yang
diidentifikasi dalam formulir ini atau menyebabkan informasi yang tercantum di sini
menjadi tidak benar atau tidak lengkap, dan untuk memberi PT Bank Rakyat Indonesia,
Tbk formulir baru dalam waktu 30 hari sejak perubahan keadaan tersebut.
14. Saya bertanggung jawab terhadap keputusan saya dan karenanya membebaskan PT Bank
Raya Indonesia, Tbk dari segala tuntutan, ganti rugi, dan segala bentuk
pertanggungjawaban lain dari pihak manapun termasuk Negara Mitra Pemerintah.
Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
pihak manapun.
15. PT Bank Raya Indonesia, Tbk mempunyai hak untuk menerima atau menolak permohonan
saya tanpa menyebutkan alasan-alasannya.

Tempat: JAKARTA

Tanggal: 18-October-2022

DAFFA PUTRA RAMADHANI