FORMULIR TRANSAKSI UNIT LINK

Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pemegang Polis dengan data sebagai berikut :
Nomor Polis : 32208309
Nama Pemegang Polis : Fikri Habibi
Kewarganegaraan : WNI*) WNA**), Negara :

Saya/Kami mempunyai (jika ada) : Paspor Amerika Serikat Green Card Amerika Serikat
*) WNI : - Lampirkan Fotokopi Identitas Pemegang Polis yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor).
**) WNA : - Lampirkan Fotokopi Paspor dan KIMS/KITAS/KITAP.
- Isi Foreigner ’s Questionnaire Form.

Email (wajib diisi) ***) : fikrihabibi@yahoo.co.id

***) Jika Pengajuan pada formulir ini diproses dan terdapat perbedaan Email yang tertulis di formulir ini dengan yang ada pada data Kami, maka
Email pada formulir ini akan digunakan untuk memproses pengkinian data. Dengan mengisi kolom tersebut maka pengiriman laporan transaksi
dan laporan tahunan atau laporan lainnya akan dialihkan ke e-Connect.

Apakah Anda HANYA Wajib Pajak Indonesia ? Ya Tidak. Bila jawaban Anda "Tidak", mohon untuk mengisi tabel di bawah ini:
Pernyataan Diri Common Reporting Standard (CRS)

Lengkapi tabel di bawah ini yang menunjukkan:

(a) Negara/Yurisdiksi (juga termasuk Negara/ Yurisdiksi Pajak subjek pajak seperti Singapura apabila Anda wajib pajak di Singapura) dimana Anda adalah
wajib pajak, dan
(b) Nomor Identitas Wajib Pajak Anda untuk Negara/Yurisdiksi terkait. Untuk semua Negara/Yurisdiksi Pajak, tidak terbatas hanya lima Negara/Yurisdiksi
Pajak.
Jika tidak ada Nomor Identitas Wajib Pajak, masukan alasan A, B, atau C.
Alasan A - Negara/Yuridiksi tempat dimana Anda adalah wajib pajak tidak mengeluarkan Nomor Identitas Wajib Pajak untuk penduduknya.
Alasan B - Anda tidak bisa memperoleh Nomor Identitas Wajib Pajak atau nomor sejenisnya.
Mohon jelaskan mengapa Anda tidak bisa memperoleh Nomor Identitas Wajib Pajak jika Anda memilih alasan ini.
Alasan C - Nomor Identitas Wajib Pajak tidak diperlukan. Ini hanya dapat dipilih apabila berdasarkan hukum dari Negara/Yuridiksi yang bersangkutan
tidak membutuhkan pengumpulan Nomor Identitas Wajib Pajak

Negara/Yurisdiksi Nomor Identitas Masukan Alasan A, B atau C Jelaskan mengapa Anda tidak bisa memberikan
Subjek Pajak Wajib Pajak apabila Nomor Identitas Wajib Nomor Identitas Wajib Pajak jika Anda memilih
(a) (b) Pajak tidak ada Alasan B

Rincian lebih lanjut tentang Nomor Identitas Wajib Pajak dapat dilihat di link/tautan berikut: http://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementation-and-assistance/

PENTING! UNTUK DI BACA DAN DIMENGERTI SEBELUM DI ISI

ISI DAN BERIKAN TANDA PADA KOTAK, SESUAI DENGAN TRANSAKSI YANG DIINGINKAN

1. PERUBAHAN ALOKASI DANA INVESTASI *)

Perubahan alokasi dana investasi adalah perubahan pilihan jenis investasi untuk penempatan dana investasi yang akan berlaku efektif pada Tanggal Jatuh Tempo Premi/Kontribusi
berikutnya.

Premi/Kontribusi Dasar/Proteksi Premi/Kontribusi Top-Up Regular ***)

Alokasi Alokasi
Jenis Investasi **) (%) ****) Jenis Investasi **) (%) ****) *) Perubahan ini akan berlaku untuk :
- Premi/Kontribusi Dasar/Proteksi dan Premi/Kontribusi
Top-Up Berkala.
- Tidak berlaku untuk produk single Premium atau yang
dipasarkan secara paket investasi (Plan)
**) Pengisian berdasarkan kode Fund.
***) Khusus produk APP, AFFP, AFFP Employee Program,
My Protection, AIA Sakinah Assurance, AILA,SLA, ALS,
Fortuna Infinite Assurance dan AIA Infinite Plus
Assurance untuk alokasi Top-Up dapat berbeda dengan
alokasi Dasar/Proteksi
****)Persentase dalam kelipatan 10% dengan total 100%.

Total 100 % Total 100 %

Halaman 1 dari 7 F050R26-0420

 2. PENGALIHAN DANA INVESTASI / SWITCHING *)
Pengalihan Dana Investasi / Switching adalah pengalihan sebagian atau seluruh saldo unit dari satu jenis investasi ke jenis investasi lain.
PILIH SALAH SATU :
A. Non Paket Investasi (berdasarkan Jenis Investasi)
Akun Premi/Kontribusi Dasar/Proteksi

Dari Jenis Investasi **) Jumlah Unit Ke Jenis Investasi **) (%) ***) *) - Pengalihan Dana Investasi hanya dapat
dilakukan ke Jenis Investasi yang berbeda
dalam Akun yang sama.
- Pengisian berdasarkan Jenis Investasi
yang telah ditentukan sejak awal
berlakunya Polis (sesuai dengan tipe yang
diambil)
a. Non Paket Investasi diisi berdasarkan
Jenis Fund atau Kode Fund (lihat
halaman 5)
Total 100 %
b. Paket Investasi diisi berdasarkan Jenis
Akun Premi/Kontribusi Top-Up Berkala Plan atau Kode Plan (lihat halaman 5)
- Khusus untuk produk AIG LIPPO TRUST
Dari Jenis Investasi **) Jumlah Unit Ke Jenis Investasi **) (%) ***)
FUND (ALTF) dan KAPITAL berlaku
ketentuan pengalihan dana hanya pada
jenis investasi mata uang yang sama.
**) Pengisian berdasarkan kode Fund.
***) Persentase dalam kelipatan 10% dengan
total 100%.

Total 100 %
B. Paket Investasi (berdasarkan Jenis Plan) ****)
Jenis Investasi ****) Dengan melakukan Pengalihan paket investasi ini maka secara otomatis akan mengubah pilihan paket investasi pada pembayaran
Premi/Kontribusi jatuh tempo berikutnya
dari Plan ke Plan

3. PENGHENTIAN FASILITAS CUTI PREMI/KONTRIBUSI OTOMATIS

Penghentian Fasilitas *)
Dengan penghentian fasilitas ini, maka pembayaran Premi/Kontribusi selanjutnya secara otomatis akan ditagih oleh PT AIA FINANCIAL (”Penanggung/Pengelola”)
berdasarkan Periode dan Media pembayaran terakhir yang dipilih oleh Anda.
Bila Anda ingin mengubah Periode dan Media pembayaran Premi/Kontribusi selanjutnya, silakan Anda mengisi Formulir Permohonan Perubahan Polis yang
harus dilampirkan bersamaan dengan formulir ini.
*) Wajib melampirkan fotokopi bukti setor Premi/Kontribusi.

4. PENGAJUAN PREMI/KONTRIBUSI TOP-UP / PENAMBAHAN PREMI/KONTRIBUSI

Penambahan Dana Investasi secara reguler atau tunggal sesuai keinginan dan dapat dilakukan kapan saja sesuai ketentuan Polis yang berlaku.
Premi/Kontribusi Top-Up Berkala (kecuali produk dengan cara bayar sekaligus (Single Premium) :

Pengajuan/Pengaktifan sebesar Rp/USD **) :

Perubahan menjadi sebesar Rp/USD **) :

Penghentian
Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal / Penambahan Premi/Kontribusi *) sebesar Rp/USD **) :
Khusus Non Paket Investasi (wajib diisi) :

Alokasi Jenis Investasi ****) (%) ***)

*) Wajib mengisi alokasi jenis investasi yang dipilih, khusus untuk produk AIG LIPPO TRUST FUND (ALTF)
dan KAPITAL alokasi penambahan dana investasi hanya pada mata uang yang sama.
**) Coret mata uang yang tidak digunakan.
***) Persentase dalam kelipatan 10% dengan total 100%.
****) Pengisian berdasarkan kode Fund.

Total 100 %

Khusus Paket Investasi akan mengikuti alokasi Premi/Kontribusi Dasar

Sumber Dana : Gaji Tabungan/Deposito Warisan Hasil Usaha Hibah Lain-lain, jelaskan :

Pekerjaan Utama :

Nama Perusahaan/Instansi :

Bidang Usaha :

Jabatan :

Uraian Pekerjaan :
1)
Penghasilan kotor per tahun : 1) Penghasilan kotor dari Pekerjaan Utama dan Pekerjaan Sampingan (Jika ada)

Gaji : Rp USD
2)
Hasil Usaha : Rp USD
2)
Penghasilan atau kekayaan lainnya : Rp USD

2) Jelaskan sumbernya :

Tujuan pengajuan Premi / Kontribusi Top Up Tunggal : Investasi Pendidikan Dana Pensiun Lain-lain, jelaskan :

Halaman 2 dari 7 F050R26-0420

 5. PENARIKAN DANA INVESTASI *) (Wajib mengisi kolom No.6 mengenai Pengiriman Dana Investasi)
Penarikan Dana Investasi dari Nilai Akun Premi/Kontribusi Top-Up yang ada dalam Polis dapat dilakukan setiap saat setelah Polis diterbitkan sedangkan untuk
Akun Premi/Kontribusi Dasar sesuai dengan ketentuan Polis yang berlaku.

✔ Akun Premi/Kontribusi Dasar/Proteksi

Jenis Investasi **) Jumlah Unit Jumlah Nominal ***)

GTFR 180

Akun Premi/Kontribusi Top-Up

Jenis Investasi **) Jumlah Unit Jumlah Nominal ***)

*) - Pengajuan dapat diajukan dengan mengisi jumlah unit atau jumlah nominal, pilih salah satu. jika pengisian dilakukan pada dua kolom yakni jumlah unit dan jumlah nominal,
maka yang akan di proses adalah dalam jumlah unit.
- Apabila penarikan unit/nominal yang dilakukan lebih besar daripada unit/nominal yang harus disisakan (sesuai yang tercantum pada buku Polis), maka jumlah penarikan
yang dilakukan akan disesuaikan dengan jumlah minimal dana unit/nominal yang harus disisakan.
- Khusus untuk penarikan dana investasi dari Nilai Akun Premi/Kontribusi Dasar yang bersamaan dengan Nilai Akun Premi/Kontribusi Top-Up, pengisian penarikan dana harus dalam
satuan yang sama (Pilih salah satu: Unit/Nominal). Jika pengisian dilakukan dengan satuan yang berbeda, maka yang akan di proses adalah dalam jumlah unit
(satuan nominal akan disesuaikan kedalam jumlah unit saat proses dilakukan).
**) Pengisian berdasarkan kode Fund.
***) - Pengajuan dalam pilihan jumlah nominal hanya dapat dilakukan bila untuk pembayaran Premi/Kontribusi, jika tidak untuk pembayaran Premi/Kontribusi maka jumlah
nominal akan disesuaikan dalam bentuk unit dengan menggunakan nilai unit pada saat proses dilakukan.
- Mata uang jenis investasi yang ditarik harus sama dengan mata uang Polis yang ditarik, jika berbeda maka Penarikan harus dalam jumlah unit.

Alasan melakukan Pengajuan Penarikan Dana Investasi(Wajib diisi) :

✔ Butuh dana
Ingin membeli produk baru
Lain Lain, jelaskan :

6. Pengiriman Dana Investasi yang Ditarik : (wajib diisi dengan lengkap)

Khusus untuk kondisi Pengiriman Dana Investasi bagi nasabah CITIBANK, akan ditransfer ke rekening CITIBANK yang ada pada data Kami

✔ Nama Pemilik Rekening *) : Fikri Habibi

Nomor Rekening : 762579986400
Nama Bank : CIMB Cabang Bank/Kota : Cempaka Putih
Jenis Mata Uang Rekening : Rupiah US Dollar Lainnya, sebutkan :

SWIFT Code/ABA/IBAN **) :

*) - Penerima dana harus sama dengan yang tercantum pada Data Polis Anda (Pemegang Polis, Tertanggung, atau Yang Ditunjuk)
- Jika penerima dana adalah Yang Ditunjuk dan bukan Tertanggung atau Pemegang Polis lain di Penanggung/Pengelola, wajib melampirkan fotokopi identitas Yang Ditunjuk
yang masih berlaku
**) Wajib diisi untuk pembayaran yang ditujukan ke bank luar negeri dan jenis mata uang rekening bank tersebut
Dikurangi untuk pembayaran Premi/Kontribusi pertama/lanjutan atau Pinjaman Polis (Diisi jika ada) **) :

No. SPAJ/Polis tujuan

Nama Pemegang Polis tujuan

Premi/Kontribusi Reguler (Rp/USD)

Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal (Rp/USD)

Pinjaman Polis dan Bunga (Rp/USD)

No. SPAJ/Polis tujuan

Nama Pemegang Polis tujuan

Premi/Kontribusi Reguler (Rp/USD)

Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal (Rp/USD)

Pinjaman Polis dan Bunga (Rp/USD)

Halaman 3 dari 7 F050R26-0420

 No. SPAJ/Polis tujuan

Nama Pemegang Polis tujuan

Premi/Kontribusi Reguler (Rp/USD)

Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal (Rp/USD)

Pinjaman Polis dan Bunga (Rp/USD)

No. SPAJ/Polis tujuan

Nama Pemegang Polis tujuan

Premi/Kontribusi Reguler (Rp/USD)

Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal (Rp/USD)

Pinjaman Polis dan Bunga (Rp/USD)

**) - Pembayaran Premi/Kontribusi dapat di lakukan ke Polis lain yang Pemegang Polisnya harus tercantum pada Polis Anda (Pemegang Polis, Tertanggung, atau Ahli Waris)
- Bila terdapat kelebihan dana setelah dikurangi untuk pembayaran Premi/Kontribusi atau Pinjaman Polis maka kelebihan dana akan dimasukkan seluruhnya
ke rekening yang tercantum sesuai dengan kondisi di atas (lembar sebelumnya).
SYARAT DAN KETENTUAN
1. Transaksi-transaksi tersebut di atas hanya dapat diproses apabila :
a. Polis dalam keadaan aktif (inforce);
b. Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal harus sudah diterima di rekening Penanggung/Pengelola; dan
c. Formulir ini dan/atau berkas lainnya yang dipersyaratkan telah diisi secara benar dan lengkap.
Transaksi-transaksi tersebut di atas akan diproses pada hari kerja yang sama apabila persyaratan sebagaimana tercantum dalam angka 1 di atas telah diterima
oleh Kantor Pusat Penanggung/Pengelola sampai dengan pukul 13:00 WIB. Khusus transaksi Penambahan Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal akan diproses
pada hari kerja yang sama apabila dana atas Penambahan Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal telah efektif di rekening Penanggung/Pengelola sampai dengan
Pukul 14:00 WIB. Nilai Unit yang akan diperhitungkan adalah berdasarkan Ketentuan Umum Polis yang berlaku.
2. Biaya Pengalihan Dana Investasi / Switching ditentukan sesuai dengan Ketentuan Umum Polis yang berlaku.
3. Biaya Penarikan Dana Investasi ditentukan sesuai dengan Ketentuan Umum Polis yang berlaku.
4. Penarikan dana dapat menyebabkan sisa Unit yang tersedia tidak mencukupi lagi untuk membayar Biaya Asuransi/Iuran Tabarru’, Biaya Administrasi dan biaya-biaya
lain sehingga Polis menjadi tidak aktif/lapsed. Dalam hal tersebut, Penanggung/Pengelola tidak bertanggung jawab atas berubahnya status Polis menjadi tidak
aktif/lapsed. Pemegang Polis harus selalu memonitor kecukupan Unit, sehingga pertanggungan dapat terus berjalan.
5. Tidak diperkenankan membatalkan seluruh transaksi yang sudah diajukan oleh Pemegang Polis pada formulir ini.
6. Formulir yang harus dilampirkan adalah foto/scan dan foto selfie dengan Identitas Pemegang Polis yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor).
7. Biaya administrasi bank atau transfer ditanggung oleh Pemegang Polis.
PERNYATAAN DAN KUASA
Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
1. Saya/Kami telah membaca, mengerti dan menyetujui semua syarat dan ketentuan tersebut di atas.
2. Penanggung/Pengelola dibebaskan dari segala tuntutan dari Saya/Kami dan/atau Yang Ditunjuk Saya/Kami/Pihak manapun sehubungan dengan pengajuan
transaksi tersebut di atas, apabila terdapat tuntutan dari pihak manapun sehubungan dengan pengajuan transaksi di atas, maka Saya/Kami akan bertanggung
jawab secara penuh.
3. Dengan menandatangani formulir ini, Saya/Kami memahami dan setuju bahwa perusahaan dapat memberikan informasi yang saya berikan dalam formulir ini,
termasuk informasi lainnya yang berada dalam penguasaan Penanggung/Pengelola yang relevan dengan kualifikasi perpajakan yang dinyatakan dalam formulir ini
kepada otoritas perpajakan terkait yang diperlukan perusahaan untuk memenuhi kewajiban pelaporan perpajakan lokal dan internasional. Penanggung/Pengelola
berhak dan diberi hak untuk membatalkan/menolak pengajuan Pembatalan/Pengakhiran/Penebusan ini. (Jika pemohon adalah atau bertindak atas nama U.S. Person,
maka wajib melengkapi formulir W-9; jika pemohonan hanya memiliki U.S. Indicia saja, maka wajib melengkapi formulir W-8BEN).
4. Saya/Kami akan memberitahukan kepada Penanggung/Pengelola dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari segala perubahan yang dapat mempengaruhi status
kewajiban perpajakan Saya/Kami.
5. Penanggung/Pengelola tunduk pada dan diharuskan untuk, atau telah setuju untuk mematuhi hukum dan peraturan tertentu dan/atau persyaratan lain (“Kewajiban
Pelaporan”). Dengan adanya Kewajiban Pelaporan tersebut, Saya/Kami dengan ini memberikan persetujuan dan wewenang kepada Penanggung/Pengelola untuk
memberikan data dan informasi pribadi Saya/Kami kepada pejabat pemerintah, regulator atau lembaga pengatur, dan/atau pihak lain baik di dalam ataupun di luar
negeri sehubungan dengan pelaksanaan Kewajiban Pelaporan tersebut. Saya/Kami memahami bahwa pengungkapan tersebut dapat dilakukan melalui pengalihan
data pribadi secara lintas batas keluar dari yurisdiksi, dan pengungkapan tersebut dapat berkaitan dengan:
(i) data pribadi Saya/Kami, Pemegang Polis, Tertanggung, Penerima Manfaat (“Para Pihak”), atau satu diantaranya;
(ii) setiap informasi yang berkaitan dengan Polis ini; dan
(iii) setiap informasi yang berkaitan dengan Polis-Polis lain yang dimiliki oleh Para Pihak atau satu diantaranya.
Saya/Kami memahami bahwa Penanggung/Pengelola tidak akan dapat melaksanakan transaksi dan menyediakan layanan kepada Saya/Kami apabila Saya/Kami
menolak untuk memberikan persetujuan ini.
6. Saya/Kami memahami, menyetujui dan bersedia menerima segala kerugian finansial maupun non-finansial yang mungkin timbul sebagai akibat kelalaian Saya/Kami
baik sengaja maupun tidak sengaja dalam mengikuti prosedur permintaan pembayaran manfaat asuransi dan/atau pengembalian premi sebagaimana yang
tercantum dalam ketentuan Polis dan/atau formulir lainnya yang terkait dengan Polis.
7. Saya/Kami menyatakan persetujuan untuk menerima korespondensi, pengkinian informasi, penawaran produk dan/atau layanan dari Penanggung/Pengelola,
afiliasi dan/atau mitra bisnis melalui surat, telepon, telepon seluler, e-mail, maupun saluran komunikasi pribadi lainnya
8. Saya memahami dan menyetujui bahwa Saya melakukan penandatanganan formulir ini secara elektronik, dimana tampilan tanda tangan elektronik yang muncul
dalam formulir ini adalah sama dengan tanda tangan yang saya lakukan secara tanda tangan basah untuk tujuan keabsahan, keberlakuan dan dapat diterima sesuai
hukum yang berlaku.
Ditandatangani di :
Jakarta, 3 Maret 2022 03-03-2022 08:12:17

Fikri Habibi (3 Mar 2022 08:12 GMT+7)

Tanda tangan dan nama lengkap Pemegang Polis

Halaman 4 dari 7 F050R26-0420

 PENTING

Data yang tertera di formulir ini adalah milik PT AIA FINANCIAL.

Data yang tertera di formulir ini akan digunakan untuk memproses permohonan Anda. Apabila terdapat informasi yang kurang/tidak lengkap, PT AIA FINANCIAL
berhak untuk tidak melanjutkan permohonan Anda hingga dilengkapinya seluruh informasi.
Apabila dikemudian hari di formulir ini terdapat data yang tidak benar dan/atau perlu untuk diperbarui, Anda wajib untuk memperbaiki dan/atau memperbarui
data tersebut dengan cara menghubungi AIA Customer Care Line pada No. Telepon 1500 980 atau (021) 3000 1 980, email : id.customer@aia.com
Seluruh karyawan dan Tenaga Pemasar PT AIA FINANCIAL wajib menjaga kerahasiaan data dan tidak diperkenankan untuk mempublikasikan atau menyebarkan
atau memberikan data kepada pihak yang tidak berkepentingan dan pihak luar manapun tanpa izin tertulis terlebih dahulu dari PT AIA FINANCIAL.
Jika formulir ini ditemukan tersebar tanpa sengaja atau tidak tersimpan dengan aman, mohon diberitahukan kepada AIA Customer Care Line di atas.

INFORMASI KETERANGAN TRANSAKSI

1. Setiap transaksi yang lebih dari 1 (satu) transaksi, maka transaksi yang ke-2 (dua) atau lebih akan diproses pada perhitungan Nilai Unit berikutnya
setelah transaksi sebelumnya mendapatkan Nilai Unit.
2. Transaksi diproses berdasarkan urutan yang tertera pada formulir ini atau yang dikehendaki oleh Pemegang Polis yang tertulis pada
kolom catatan.
3. Penarikan dana untuk pembayaran Premi/Kontribusi dimana terdapat perbedaan mata uang Polis dengan Jenis Investasi yang ditarik, maka
harus dalam jumlah unit.
4. Proses Penarikan Dana Investasi tidak dapat dilakukan bersamaan dengan proses pengalihan Dana Investasi.
5. Untuk menghindari kesalahan transfer diwajibkan untuk melampirkan fotokopi buku tabungan.
6. Untuk menghindari adanya selisih nilai kurs, Penarikan Dana dari Jenis Investasi mata uang USD disarankan mencantumkan rekening USD.
Kecuali nilai di bawah USD 100 wajib mencantumkan rekening Rupiah.
7. Daftar nama kode jenis investasi*) :

A. Non Paket Investasi (berdasarkan Jenis Investasi)

Jenis Investasi

Produk Non Syariah Kode Produk Syariah Kode

IDR Fixed Income Fund FXTR IDR Equity Syariah Fund AGFR

IDR Equity Fund GTFR IDR Balanced Syariah Fund BFSR

USD Fixed Income Fund FXTD IDR Cash Syariah Fund GFSR

IDR Money Market Fund MMFR IDR Dynamic Syariah Fund DYSR
IDR AIGL Dana Berkah MMSR IDR Growth Equity Syariah Fund GESR
IDR Balanced Fund BLFR

IDR China India Indonesia Equity Fund CIIR

IDR Prime Equity Fund PRER

IDR Prime Fixed Income Fund PRFR

USD Global Growth Opportunity Equity Fund GGOD

USD Onshore Equity Fund AOSD

USD Prime Global Equity Fund APGD

USD Prime Emerging Market Equity Fund APED

IDR Ultimate Equity Fund AUER

USD Prime Multi Assets Income Fund APDD

USD Prime Greater China Equity Fund APCD

B. Paket Investasi (berdasarkan Jenis Plan)

Jenis Plan Kode

A (Aggressive) 100% IDR Equity Fund A

B (Balance) 50% IDR Fixed Income Fund + 50% IDR Equity Fund B
B1 (Balanced) 100% IDR Balanced Fund B1

C (Conservative) 100% IDR Fixed Income Fund C

D (Dollar) 100% USD Fixed Income Fund D

E1 (Emergency) 100% IDR Money Market Fund E1

S (Special) 100% IDR AIGL Dana Berkah S

*) Disesuaikan degan ketentuan produk yang berlaku.

Halaman 5 dari 7 F050R26-0420

 PEMEGANG POLIS
Klik & Lampirkan foto KTP/SIM/Paspor Anda

Klik & lampirkan foto Selfie Anda dengan KTP/SIM/Paspor

Halaman 6 dari 7 F050R26-0420

 PERNYATAAN TANDA TANGAN
(Diisi jika ada perbedaan tanda tangan)

Nama Pemegang Polis : Fikri Habibi

No. Polis : 32208309
Alamat : Jl. Nilam 5, No. 2, RT. 14, RW. 2,
Kelurahan Sumur Batu, Kecamatan Kemayoran,
Kota Jakarta Pusat
DKI Jakarta
No. KTP/SIM/Paspor : 6303051309810005

Menyatakan bahwa tanda tangan Saya pada Formulir Transaksi Unit Link maupun KTP/SIM/Paspor, keduanya
adalah tanda tangan Saya.

Ditandatangani di : Jakarta, 3 Maret 2022 03-03-22 08:12:17

Yang menyatakan,

Tanda tangan sesuai Formulir Transaksi Tanda tangan sesuai KTP/SIM/Paspor

Unit Link

Fikri Habibi (3 Mar 2022 08:12 GMT+7) Fikri Habibi (3 Mar 2022 08:12 GMT+7)

Halaman 7 dari 7 F050R26-0420