FORMULIR TRANSAKSI UNIT LINK

Halaman 1 dari 4 F050R14-0113

Nomor Polis :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pemegang Polis dengan data sebagai berikut :
ISI DAN BERIKAN TANDA PADA KOTAK, SESUAI DENGAN TRANSAKSI YANG DIINGINKAN
2. PENGALIHAN DANA INVESTASI / SWITCHING *)
Akun Premi/Kontribusi Dasar/Proteksi
*) - Pengalihan Dana Investasi hanya dapat dilakukan ke Jenis Investasi yang berbeda dalam Akun yang sama.
- Pengi si an berdasarkan Jeni s Investasi yang tel ah di tentukan sej ak awal berl akunya pol i s (sesuai dengan type yang di ambi l )
a. Non Paket Investasi diisi berdasarkan Jenis Fund atau Kode Fund (lihat halaman 4)
b. Paket Investasi diisi berdasarkan Jenis Plan atau Kode Plan (lihat halaman 4)
- Khusus untuk produk AIG LIPPO TRUST FUND (ALTF) dan KAPITAL berlaku ketentuan pengalihan dana hanya pada jenis investasi mata uang yang sama.
**) Persentase dalam kelipatan 10% dengan total 100%.
Akun Premi/Kontribusi Top-Up Berkala
Dari Jenis Investasi Jumlah Unit (%) **)
100 % Total
Ke Jenis Investasi
1. PERUBAHAN ALOKASI DANA INVESTASI *)
*) Perubahan ini akan berlaku untuk :
- Premi/Kontribusi Dasar/Proteksi dan Premi/Kontribusi Top-Up Berkala.
- Tidak berlaku untuk produk single Premium atau yang dipasarkan secara paket investasi (Plan)
**) Persentase dalam kelipatan 10% dengan total 100%.
***) Pengisian berdasarkan nama Fund atau kode Fund.
3. PENGHENTIAN FASILITAS CUTI PREMI/KONTRIBUSI OTOMATIS
Dengan penghentian fasilitas ini, maka pembayaran Premi/Kontribusi selanjutnya secara otomatis akan ditagih oleh PT. AIA FINANCIAL (Penanggung)
berdasarkan Periode dan Media pembayaran terakhir yang dipilih oleh Anda.
Bila Anda ingin mengubah Periode dan Media pembayaran Premi/Kontribusi selanjutnya, silakan Anda mengisi Formulir Permohonan Perubahan Polis yang
harus dilampirkan bersamaan dengan formulir ini.
Penghentian Fasilitas *)
*) Wajib melampirkan fotokopi bukti setor Premi/Kontribusi.
PERUBHN-18
A. Non Paket Investasi (berdasarkan Jenis Investasi)
Jenis Investasi
dari Plan ke Plan
B. Paket Investasi (berdasarkan Jenis Plan) ***)
Dari Jenis Investasi Jumlah Unit (%) **)
100 % Total
Ke Jenis Investasi
Alokasi Jenis Investasi ***) (%) **)
100 % Total
Nama Produk :
Nama Pemegang Polis :
Pengalihan dana investasi / switching adalah pengalihan sebagian atau seluruh saldo unit dari satu jenis investasi ke jenis investasi lain.
Perubahan alokasi dana investasi adalah perubahan pilihan jenis investasi untuk penempatan dana
investasi yang akan berlaku efektif pada tanggal jatuh tempo Premi berikutnya.
PENTING! UNTUK DI BACA DAN DIMENGERTI SEBELUM DI ISI
***) Dengan melakukan pengalihan ini maka secara otomatis akan mengubah pilihan paket investasi pada pembayaran Premi jatuh tempo berikutnya.
PILIH SALAH SATU :
Halaman 2 dari 4 F050R14-0113
6. PENEBUSAN POLIS (Wajib mengisi kolom no.7 mengenai Pengiriman Dana Investasi)
Diisi bila Anda ingin menebus/membatalkan Polis dan bermaksud mengambil seluruh Nilai Tebus yang ada, dengan melampirkan :
Penebusan Polis.
5. PENARIKAN DANA INVESTASI (Wajib mengisi kolom no.7 mengenai Pengiriman Dana Investasi)
*) Kecuali produk AIG LIPPO TRUST FUND (ALTF) dan KAPITAL.
**) - Pengajuan dalam pilihan jumlah nominal hanya dapat dilakukan bila untuk pembayaran Premi/Kontribusi dan jumlah nominal maksimal sebesar Premi/Kontribusi.
- Mata uang j eni s i nvestasi yang di tari k harus sama dengan mata uang Pol i s yang di tari k, j i ka berbeda maka Penari kan harus dal am uni t.
- Tidak berlaku untuk produk AIG LIPPO TRUST FUND (ALTF) dan KAPITAL.
Akun Premi/Kontribusi Dasar/Proteksi
Akun Premi/Kontribusi Top-Up *)
Jumlah Unit
Jenis Investasi ***) Jumlah Unit Jumlah Nominal **)
Jumlah Nominal **) Jenis Investasi ***)
***)Pengisian berdasarkan nama Fund atau kode Fund.
4. PENGAJUAN PREMI/KONTRIBUSI TOP-UP / PENAMBAHAN PREMI/KONTRIBUSI
*) Mengikuti alokasi Premi/Kontribusi Dasar/Proteksi dan
pengajuannya hanya dapat dilakukan satu kali selama Masa
Asuransi.
**) Wajib mengisi alokasi jenis investasi yang dipilih, khusus untuk
produk AIG LIPPO TRUST FUND (ALTF) dan KAPITAL alokasi
penambahan dana investasi hanya pada mata uang yang sama.
***) Coret mata uang yang tidak digunakan.
****) Persentase dalam kelipatan 10% dengan total 100%.
*****) Pengi si an berdasarkan nama Fund atau kode Fund.
Premi/Kontribusi Top-Up Berkala (Kecuali produk AIG LIPPO TRUST FUND (ALTF) dan KAPITAL.) *) :
Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal / Penambahan Premi/Kontribusi **) sebesar Rp./USD. ***) :
Pengaktifan
Pengajuan sebesar Rp./USD. ***) :
Perubahan menjadi sebesar Rp./USD. ***) :
Penghentian
Sumber Dana : Tabungan/Deposito Hasil Usaha Lain-lain, jelaskan : Gaji Warisan Hibah
Alokasi Jenis Investasi *****) (%) ****)
100 % Total
Khusus Non Paket Investasi (wajib diisi) :
Penambahan Dana Investasi secara reguler atau tunggal sesuai keinginan dan dapat dilakukan kapan saja sesuai ketentuan polis yang berlaku.
Penarikan Dana Investasi dari Nilai Akun Premi/Kontribusi Top-Up yang ada dalam Polis dapat dilakukan setiap saat setelah Polis diterbitkan sedangkan untuk
Akun Premi/Kontribusi Dasar sesuai dengan ketentuan Polis yang berlaku.
Penarikan Dana Investasi pada Nilai Akun Dasar/Proteksi dan Nilai Akun Premi/Kontribusi Top-Up seluruhnya yang ada dalam Polis yang berakibatkan pembatalan
Polis sesuai dengan ketentuan Polis yang berlaku.
Alasan melakukan Penebusan Polis :
Polis Asli
Surat kehilangan dari Kepolisian yang ditandatangani oleh Pemegang Polis (wajib jika Polis hilang)
Jika tidak memenuhi poin 1 dan 2 di atas, maka wajib melampirkan surat pernyataan bermeterai yang menyatakan alasan tidak melampirkan Polis asli.
Khusus Paket Investasi akan mengikuti alokasi Premi/Kontribusi Dasar
Halaman 3 dari 4 F050R14-0113
Tanda tangan dan nama lengkap Tertanggung/Peserta Tanda tangan dan nama lengkap Pemegang Polis
Ditandatangani di ______________________________________,
Tanda tangan dan nama lengkap Petugas Pemasar
Tanggal Bulan Tahun
/ /
1. Transaksi-transaksi tersebut di atas hanya dapat diproses bila :
a. Polis dalam keadaan aktif (inforce), kecuali untuk transaksi penebusan Polis.
b. Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal harus sudah diterima di rekening Penanggung.
c. Formulir asli ini dan/atau berkas lainnya yang dipersyaratkan telah diisi secara benar dan lengkap.
Kelengkapan berkas transaksi tersebut di atas yang diterima oleh Kantor Administrasi Penanggung sampai dengan pukul 10.00 WIB, akan memperoleh Nilai Unit
pada 1 (satu) hari kerja berikutnya dari tanggal terima berkas, kecuali pengajuan penambahan Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal akan memperoleh Nilai Unit pada
2 (dua) hari kerja berikutnya.
2. Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal yang disertakan dengan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa akan memperoleh Nilai Unit pada 2 (dua) hari kerja setelah Polis Asuransi
Jiwa diterbitkan.
3. Penarikan dan/atau penebusan dana atau Nilai Akun Premi/Kontribusi Dasar/Proteksi yang dilakukan sebelum Polis berusia 3 (tiga) tahun sejak tanggal penerbitan
akan dikenakan pajak sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku.
4. Tidak diperkenankan membatalkan penarikan dana yang sudah diajukan.
5 Tidak diperkenankan membatalkan pengalihan dana investasi yang sudah diajukan.
6. Tidak diperkenankan melakukan pemulihan Polis yang sudah ditebus.
7. Dokumen yang harus dilampirkan : Surat Kuasa (apabila Dana Investasi yang Ditarik atau Ditebus akan ditransfer ke rekening yang bukan atas nama yang tercantum
di dalam Data Polis), Formulir Permohonan Perubahan Polis jika terdapat perubahan Periode dan Media Pembayaran.
8. Biaya administrasi bank atau transfer ditanggung oleh Pemegang Polis.
SYARAT DAN KETENTUAN
PERNYATAAN DAN KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
1. Saya mengerti dan menyetujui semua syarat dan ketentuan tersebut di atas.
2. Saya dengan ini memberikan kuasa kepada Penanggung untuk memotong Pajak yang menjadi kewajiban Saya dan menyetorkannya ke Kas Negara.
3. Penanggung dibebaskan dari segala tuntutan dari Saya dan/atau ahli waris Saya/pihak manapun sehubungan dengan pengajuan transaksi tersebut di atas, apabila
terdapat tuntutan dari pihak manapun sehubungan dengan pengajuan transaksi di atas, maka saya akan bertanggung jawab secara penuh.
Kolom catatan ini diisi oleh PT AIA FINANCIAL
Catatan :
Diperiksa oleh : Diproses oleh :
Nama/tanggal : Nama/tanggal :
7. Pengiriman Dana Investasi yang Ditarik atau Ditebus :
Dikurangi untuk pembayaran Premi/Kontribusi (Diisi jika ada) **) :
Polis/SPAJ Nama Produk
Ditransfer ke Rekening *) :
Cabang Bank :
Nama Pemilik Rekening :
Nomor Rekening :
Nama Bank :
Rupiah US
Dollar
**) Bila terdapat kelebihan penarikan dana untuk pembayaran Premi/Kontribusi maka kelebihan dana akan dimasukkan seluruhnya ke rekening tabungan yang
tercantum di atas.
***) Diisi tujuan pembayaran : Premi/Kontribusi pertama, Premi/Kontribusi lanjutan atau Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal.
- Jika untuk pengajuan SPAJ AIA wajib melampirkan fotokopi SPAJ.
- Jika untuk pembayaran Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal wajib melampirkan Formulir Transaksi unit Link untuk pengajuan Top-Up Tunggal.
Kota :
(wajib diisi dengan lengkap)
*) Data harus sesuai dengan yang ada pada buku tabungan, jika pemegang rekening beda dengan Pemegang Polis/Tertanggung, maka wajib melampirkan
Surat Kuasa bermeterai.
Jumlah
Rp./USD.
Rp./USD.
Rp./USD.
Tujuan Pembayaran ***)
Halaman 4 dari 4 F050R14-0113
INFORMASI PENTING
Jenis Plan
100% IDR Equity Fund
50% IDR Fixed Income Fund + 50% IDR Equity Fund
100% IDR Fixed Income Fund
100% USD Fixed Income Fund
100% IDR Money Market Fund
100% IDR AIGL Dana Berkah
A (Aggressive)
B (Balance)
C (Conservative)
D (Dollar)
E1 (Emergency)
S (Special)
B1 (Balanced) 100% IDR Balanced Fund
Jenis Investasi
IDR Equity Fund
IDR Fixed Income Fund
USD Fixed Income Fund
IDR Money Market Fund
IDR AIGL Dana Berkah
IDR Balanced Fund
Produk Non Syariah Produk Syariah
IDR Equity Syariah Fund
IDR Balanced Syariah Fund
IDR Cash Syariah Fund
Kode Kode
Kode
FXTR
GTFR
FXTD
MMFR
MMSR
BLFR
AGFR
BFSR
GFSR
A
B
B1
C
D
E1
S
IDR China India Indonesia Fund CIIR
1. Setiap transaksi yang lebih dari 1 (satu) transaksi, maka transaksi yang ke-2 (dua) atau lebih akan diproses pada perhitungan NAV berikutnya setelah transaksi sebelumnya
mendapatkan Nilai Unit.
2. Transaksi diproses berdasarkan urutan yang tertera pada Formulir Transaksi ini atau yang dikehendaki oleh Pemegang Polis yang tertulis pada kolom catatan.
3. Penarikan dana untuk pembayaran premi/kontribusi dimana terdapat perbedaan currency polis dengan fund, maka harus dalam unit.
4. Proses penarikan tidak dapat dilakukan bersamaan dengan proses pengalihan.
5. Perhitungan pajak hanya dikenakan jika total penarikan lebih besar dari total premi/kontribusi disetor, dengan rumus sebagai berikut :
( B - A ) x C
A = Total Premi/Kontribusi disetor (Akun Premi/Kontribusi Dasar/Proteksi + Akun Top-Up
B = Total Penarikan
C = Faktor Pajak
6. Untuk menghindari kesalahan transfer sangat dianjurkan untuk melampirkan fotokopi buku tabungan.
7. Khusus penarikan dana di atas Rp 10.000.000,- akan dilakukan konfirmasi ke Pemegang Polis.
8. Untuk menghindari adanya selisih nilai kurs, penarikan dana dari fund USD disarankan mencantumkan rekening USD. Kecuali nilai di bawah USD 100 wajib mencantumkan
rekening Rupiah.
9. Daftar nama kode jenis invastasi :
A. Non Paket Investasi (berdasarkan Jenis Investasi)
B. Paket Investasi (berdasarkan Jenis Plan)