FORMULIR PERMOHONAN PEMBATALAN/PENGAKHIRAN/PENEBUSAN SPAJ/POLIS

Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Pemegang Polis dengan data sebagai berikut :

Nomor SPAJ/Polis : 34099500

Nama Pemegang Polis : Fahmi zulfikri
Kewarganegaraan : WNI*) WNA**), Negara :

Saya/Kami mempunyai (jika ada) : Paspor Amerika Serikat Green Card Amerika Serikat
*) WNI : - Lampirkan Fotokopi Identitas Pemegang Polis yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor).
**) WNA : - Lampirkan Fotokopi Paspor dan KIMS/KITAS/KITAP.
- Isi Foreigner ’s Questionnaire Form.

Email (wajib diisi) ***) : Fahmi.zulfi@gmail.com

***) Jika Pengajuan pada formulir ini diproses dan terdapat perbedaan Email yang tertulis di formulir ini dengan yang ada pada data Kami, maka
Email pada formulir ini akan digunakan untuk memproses pengkinian data. Dengan mengisi kolom tersebut maka pengiriman laporan transaksi
dan laporan tahunan (pada produk tertentu) atau laporan lainnya akan dialihkan ke e-Connect.

Apakah Anda HANYA Wajib Pajak Indonesia ? Ya Tidak. Bila jawaban Anda "Tidak", mohon untuk mengisi tabel di bawah ini:
Pernyataan Diri Common Reporting Standard (CRS)

Lengkapi tabel di bawah ini yang menunjukkan:

(a) Negara/Yurisdiksi (juga termasuk Negara/ Yurisdiksi Pajak subjek pajak seperti Singapura apabila Anda wajib pajak di Singapura) dimana Anda adalah
wajib pajak, dan
(b) Nomor Identitas Wajib Pajak Anda untuk Negara/Yurisdiksi terkait. Untuk semua Negara/Yurisdiksi Pajak, tidak terbatas hanya lima Negara/Yurisdiksi
Pajak.
Jika tidak ada Nomor Identitas Wajib Pajak, masukan alasan A, B, atau C.
Alasan A - Negara/Yuridiksi tempat dimana Anda adalah wajib pajak tidak mengeluarkan Nomor Identitas Wajib Pajak untuk penduduknya.
Alasan B - Anda tidak bisa memperoleh Nomor Identitas Wajib Pajak atau nomor sejenisnya.
Mohon jelaskan mengapa Anda tidak bisa memperoleh Nomor Identitas Wajib Pajak jika Anda memilih alasan ini.
Alasan C - Nomor Identitas Wajib Pajak tidak diperlukan. Ini hanya dapat dipilih apabila berdasarkan hukum dari Negara/Yuridiksi yang bersangkutan
tidak membutuhkan pengumpulan Nomor Identitas Wajib Pajak

Negara/Yurisdiksi Nomor Identitas Masukan Alasan A, B atau C Jelaskan mengapa Anda tidak bisa memberikan
Subjek Pajak Wajib Pajak apabila Nomor Identitas Wajib Nomor Identitas Wajib Pajak jika Anda memilih
(a) (b) Pajak tidak ada Alasan B

Rincian lebih lanjut tentang Nomor Identitas Wajib Pajak dapat dilihat di link/tautan berikut: http://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/crs-implementation-and-assistance/

ISI DAN BERIKAN TANDA PADA KOTAK, SESUAI DENGAN YANG DIINGINKAN.

Dengan ini Saya/Kami mengajukan permohonan Pembatalan/Pengakhiran/Penebusan SPAJ/Polis dengan nomor SPAJ/Polis tersebut di atas.
Alasan melakukan Pembatalan/Pengakhiran/Penebusan SPAJ/Polis (Wajib diisi) :
Produk/biaya-biaya asuransi yang tidak sesuai dengan penjelasan tenaga pemasar
✔ Butuh dana
Tidak mengerti kalau yang dibeli adalah produk asuransi
Tidak disetujui oleh keluarga
Lain - Lain :

✔ Pengembalian Premi atas pembatalan SPAJ (dikenakan biaya administrasi sebesar Rp 50.000 atau USD 5 dan biaya pemeriksaan
kesehatan (jika ada)).
Ditransfer ke rekening sebagaimana tercantum dalam SPAJ.
✔ Ditransfer ke rekening sebagaimana dengan kolom “A”
Dialihkan ke SPAJ/Polis sebagaimana dengan kolom “B”
✔ Pengiriman Nilai Manfaat Polis atau Dana Investasi dapat dilakukan sesuai data di bawah ini.
✔ Ditransfer ke rekening sebagaimana dengan kolom “A”
Dialihkan atau dikurangi ke SPAJ/Polis untuk pembayaran Premi/Kontribusi pertama/lanjutan atau Pinjaman Polis (Diisi jika ada)
sebagaimana dengan kolom “B”

Halaman 1 dari 7 F109R11-0420

 A. Transfer ke Rekening
Khusus untuk kondisi Pengiriman Nilai Manfaat Polis atau Dana Investasi bagi nasabah CITIBANK, akan ditransfer ke rekening CITIBANK
yang ada pada data Kami
Nama Pemilik Rekening *) : Fahmi zulfikri
Nomor Rekening : 7284624
Nama Bank : Bank permata Cabang Bank/Kota : Bintaro
Jenis Mata Uang Rekening : Rupiah US Dollar Lainnya, sebutkan :

SWIFT Code/ABA/IBAN **) :

*) - Penerima dana harus sama dengan yang tercantum pada Data Polis Anda (Pemegang Polis, Tertanggung, atau Yang Ditunjuk)
- Jika penerima dana adalah Yang Ditunjuk dan bukan Tertanggung atau Pemegang Polis lain di PT AIA Financial ("Penanggung"), wajib melampirkan fotokopi identitas
Ditunjuk yang masih berlaku
**) Wajib diisi untuk pembayaran yang ditujukan ke bank luar negeri dan jenis mata uang rekening bank tersebut
B. Dialihkan atau dikurangi ke SPAJ/Polis **)

No. SPAJ/Polis tujuan

Nama Pemegang Polis tujuan

Premi/Kontribusi Reguler (Rp/USD)

Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal (Rp/USD)

Pinjaman Polis dan Bunga (Rp/USD)

No. SPAJ/Polis tujuan

Nama Pemegang Polis tujuan

Premi/Kontribusi Reguler (Rp/USD)

Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal (Rp/USD)

Pinjaman Polis dan Bunga (Rp/USD)

No. SPAJ/Polis tujuan

Nama Pemegang Polis tujuan

Premi/Kontribusi Reguler (Rp/USD)

Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal (Rp/USD)

Pinjaman Polis dan Bunga (Rp/USD)

No. SPAJ/Polis tujuan

Nama Pemegang Polis tujuan

Premi/Kontribusi Reguler (Rp/USD)

Premi/Kontribusi Top-Up Tunggal (Rp/USD)

Pinjaman Polis dan Bunga (Rp/USD)

**) - Pembayaran Premi/Kontribusi dapat dilakukan ke SPAJ/Polis lain yang Pemegang Polisnya harus tercantum pada Polis Anda (Pemegang Polis, Tertanggung atau Yang Ditunjuk)
- Bila terdapat kelebihan dana setelah dikurangi untuk pembayaran Premi/Kontribusi atau Pinjaman Polis maka kelebihan dana akan dimasukkan seluruhnya
ke rekening yang tercantumsesuai dengan kondisi di atas

SYARAT DAN KETENTUAN

1. Transaksi Pembatalan SPAJ atau Transaksi Pembatalan/Pengakhiran/Penebusan Polis, yang mana yang berlaku, hanya dapat diproses bila Formulir ini.
dan/atau berkas lainnya yang dipersyaratkan telah diisi secara benar dan lengkap.
2. Khusus produk Unit link, Transaksi Pembatalan/Pengakhiran/Penebusan Polis akan diproses pada hari kerja yang sama apabila persyaratan sebagaimana
tercantum dalam angka 1 di atas telah diterima oleh Kantor Pusat Penanggung sampai dengan pukul 13.00 WIB. Nilai unit yang akan diperhitungkan adalah
berdasarkan Ketentuan Umum Polis yang berlaku.
3. Polis yang sudah dilakukan Pembatalan/Pengakhiran/Penebusan tidak diperkenankan melakukan Pemulihan polis.
4. Dalam hal Pemegang Polis telah melakukan pengajuan Pembatalan/Pengakhiran/Penebusan SPAJ/Polis, maka pengajuan tersebut tidak dapat ditarik kembali atau
dibatalkan
5. Formulir yang harus dilampirkan :
a. Foto / Scan Buku Polis Halaman Depan/Bagian Data Polis
b. Foto / Scan surat pernyataan hilang yang ditandatangani oleh Pemegang Polis di atas meterai ( (wajib jika Polis hilang)
c. Foto / Scan Fotokopi identitas Pemegang Polis yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor)
d. Foto selfie dengan identitas Pemegang Polis yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor)
e. Foto / Scan Formulir beda tandatangan yang ditandatangani Pemegang Polis (jika ada perbedaan tanda tangan)
6. Biaya administrasi bank dan/atau transfer ditanggung oleh Pemegang Polis.
7. Biaya administrasi Pembatalan/Pengakhiran/Penebusan SPAJ/Polis dan biaya pemeriksaan kesehatan (jika ada) ditanggung oleh Pemegang Polis sesuai
ketentuan yang berlaku.

Halaman 2 dari 7 F109R11-0420

 PERNYATAAN DAN KUASA
Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
1. Saya/Kami telah membaca, mengerti dan menyetujui semua syarat dan ketentuan tersebut di atas. Buku Polis Anda menjadi tidak berlaku apabila pengajuan ini disetujui.
2. Saya/Kami memahami dan menyetujui, bila terdapat selisih nilai kurs dari jenis investasi dengan mata uang yang berbeda dengan mata uang Polis serta biaya-biaya
yang ditentukan oleh Bank menjadi tanggungan Pemegang Polis
3. Saya/Kami memahami dan menyetujui pengajuan transaksi ini terdapat biaya-biaya sesuai dengan ketentuan Polis yang berlaku.
4. Penanggung dibebaskan dari segala tuntutan dari Saya/Kami dan/atau Yang Ditunjuk Saya/Kami/Pihak manapun sehubungan dengan pengajuan transaksi
tersebut di atas, apabila terdapat tuntutan dari pihak manapun sehubungan dengan pengajuan transaksi di atas, maka Saya/Kami akan bertanggung jawab
secara penuh.
5. Saya/Kami memahami, menyetujui dan bersedia menerima segala kerugian finansial maupun non-finansial yang mungkin timbul sebagai akibat kelalaian Saya/Kami
baik sengaja maupun tidak sengaja dalam mengikuti prosedur permintaan pembayaran manfaat asuransi dan/atau pengembalian premi sebagaimana yang
tercantum dalamketentuan Polis dan/atau formulir lainnya yang terkait dengan Polis.
6. Saya/Kami telah mendapat penjelasan mengenai kemungkinan kerugian yang dapat Saya/Kami alami dalam hal melakukan Pembatalan/Pengakhiran/Penebusan
Polis asuransi ini untuk penggantian dengan Polis asuransi yang lain.
7. Dengan menandatangani formulir ini, Saya/Kami memahami dan setuju bahwa perusahaan dapat memberikan informasi yang saya berikan dalam formulir ini,
termasuk informasi lainnya yang berada dalam penguasaan Penanggung yang relevan dengan kualifikasi perpajakan yang dinyatakan dlam formulir ini kepada
otoritas perpajakan terkait yang diperlukan perusahaan untuk memenuhi kewajiban pelaporan perpajakan lokal dan internasional. Penanggung berhak dan
diberi hak untuk membatalkan/menolak pengajuan Pembatalan/Pengakhiran/Penebusan ini. (Jika pemohon adalah atau bertindak atas nama U.S. Person, maka
wajib melengkapi formulir W-9; jika pemohonan hanya memiliki U.S. Indicia saja, maka wajib melengkapi formulir W-8BEN).

8. Saya/Kami akan memberitahukan kepada Penanggung dalam kurun waktu 30 (tiga puluh) hari segala perubahan yang dapat mempengaruhi status kewajiban
perpajakan Saya/Kami.

9. Penanggung tunduk pada dan diharuskan untuk, atau telah setuju untuk mematuhi hukum dan peraturan tertentu dan/atau persyaratan lain (“Kewajiban Pelaporan”).
Dengan adanya Kewajiban Pelaporan tersebut, Saya/Kami dengan ini memberikan persetujuan dan wewenang kepada Penanggung untuk memberikan data dan
informasi pribadi Saya/Kami kepada pejabat pemerintah, regulator atau lembaga pengatur, dan/atau pihak lain baik di dalam ataupun di luar negeri sehubungan
dengan pelaksanaan Kewajiban Pelaporan tersebut. Saya/Kami memahami bahwa pengungkapan tersebut dapat dilakukan melalui pengalihan data pribadi secara
lintas batas keluar dari jurisdiksi, dan pengungkapan tersebut dapat berkaitan dengan:
(i) data pribadi Saya/Kami, Pemegang Polis, Tertanggung, Penerima Manfaat (“Para Pihak”), atau satu diantaranya;
(ii) setiap informasi yang berkaitan dengan polis ini; dan
(iii) setiap informasi yang berkaitan dengan polis–polis lain yang dimiliki oleh Para Pihak atau satu diantaranya.
Saya/Kami memahami bahwa Penanggung tidak akan dapat melaksanakan transaksi dan menyediakan layanan kepada Saya/Kami apabila Saya/Kami menolak
untuk memberikan persetujuan ini.

10. Saya/Kami menyatakan persetujuan untuk menerima korespondensi, pengkinian informasi, penawaran produk dan/atau layanan dari Penanggung,
afiliasi dan/atau mitra bisnis melalui surat, telepon, telepon seluler, e-mail, maupun saluran komunikasi pribadi lainnya
11. Saya memahami dan menyetujui bahwa Saya melakukan penandatanganan formulir ini secara elektronik, dimana tampilan tanda tangan elektronik
yang muncul dalam formulir ini adalah sama dengan tanda tangan yang saya lakukan secara tanda tangan basah untuk tujuan keabsahan, keberlakuan
dan dapat diterima sesuai hukum yang berlaku.

Ditandatangani di : Tangerang selatan 03-06-2020 16:55:18

Fahmi zulfikri (3 Jun 2020 16:55 GMT+7)

Tanda tangan dan nama lengkap Pemegang Polis

PENTING

Data yang tertera di formulir ini adalah milik PT. AIA FINANCIAL.
Data yang tertera di formulir ini akan digunakan untuk memproses permohonan Anda. Apabila terdapat informasi yang kurang/tidak lengkap, PT. AIA FINANCIAL
berhak untuk tidak melanjutkan permohonan Anda hingga dilengkapinya seluruh informasi.
Apabila dikemudian hari di formulir ini terdapat data yang tidak benar dan/atau perlu untuk diperbarui, Anda wajib untuk memperbaiki dan/atau memperbarui data
tersebut dengan cara menghubungi AIA Customer Care Line pada No. Telepon 1500 980 atau (021) 3000 1 980, email : id.customer@aia.com
Seluruh karyawan dan tenaga pemasar PT AIA FINANCIAL wajib menjaga kerahasiaan data dan tidak diperkenankan untuk mempublikasikan
atau menyebarkan atau memberikan data kepada pihak yang tidak berkepentingan dan pihak luar manapun tanpa izin tertulis terlebih dahulu dari
PT AIA FINANCIAL. Jika formulir ini ditemukan tersebar tanpa sengaja atau tidak tersimpan dengan aman, mohon diberitahukan kepada AIA Customer Care
Line di atas.

Halaman 3 dari 7 F109R11-0420

 PEMEGANG POLIS
Klik & Lampirkan foto KTP/SIM/Pasport Anda

Klik & lampirkan foto Selfie Anda dengan KTP/SIM/Pasport Anda

Halaman 4 dari 7 F109R11-0420

 SURAT PERNYATAAN HILANG BUKU POLIS
Klik & Lampirkan Foto Buku Polis Halaman Depan/Bagian Data Polis

Halaman 5 dari 7 F109R11-0420

 SURAT PERNYATAAN HILANG BUKU POLIS
(Wajib dilampirkan jika Buku Polis hilang)

Klik & Lampirkan Foto surat pernyataan hilang yang ditandatangani oleh Pemegang Polis di atas meterai

Halaman 6 dari 7 F109R11-0420

 PERNYATAAN TANDA TANGAN
(Diisi jika ada perbedaan tanda tangan)

Nama Pemegang Polis : Fahmi zulfikri

No. Polis : 34099500
Alamat : Green serpong bintaro g2
Jl lengkong raya
Serpong banten
Tangsel
No. KTP/SIM/Paspor : 12198911000245

Menyatakan bahwa tanda tangan Saya pada Formulir Permohonan Pembatalan/Pengakhiran/Penebusan

SPAJ/Polis maupun KTP/SIM/Paspor, keduanya adalah tanda tangan Saya.

Ditandatangani di : Tangerang selatan 03-06-2020 16:55:18

Yang menyatakan,

Tanda tangan sesuai Formulir Tanda tangan sesuai KTP/SIM/Paspor

Permohonan Pembatalan/Pengakhiran/
Penebusan SPAJ/Polis

Fahmi zulfikri (3 Jun 2020 16:55 GMT+7)

Halaman 7 dari 7 F109R11-0420