FORMULIR PENGAJUAN WITHDRAWAL & SURRENDER

Mohon tidak menandatangani Formulir ini dalam keadaan kosong dan mengisi dengan menggunakan tinta hitam, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai, jika terjadi
salah penulisan, mohon dikoreksi dengan dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan form spesimen tanda tangan. Harap melengkapi seluruh
persyaratan yang tertera pada formulir untuk mempercepat proses pengajuan Anda.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Pemegang Polis

2. Nama Tertanggung

3. Nomor Polis

4. Alamat saat ini

:
No.

RT

Kota

Kode Pos

: Rumah

4. No Telepon

RW

Kantor

Hp
5. Alamat email

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai berikut : (pilih dan beri tanda )
Cooling Off Period
Buku Polis diterima tanggal

Alasan Cooling Off Period

tanggal/bulan/tahun

* Harap lampirkan bukti tanda terima Polis dan Polis Asli

Penarikan Sebagian Dana Investasi (Withdrawal)

Jenis Investasi

Nominal*

* Pilih salah satu

Alasan Penarikan Sebagian (Withdrawal)

Penebusan Polis (Surrender/Redemption)

Alasan Penebusan Polis

Pembayaran atas Permohonan tersebut diatas :

Ditransfer ke

Mata Uang

Nomor Rekening

Rp

US$

Nama Pemilik Rekening* :

Nama Bank

Cabang

* Rekening wajib atas nama Pemegang Polis. Jika ke rekening Tertanggung/Ahli Waris (tercantum di dalam Polis) wajib melampirkan surat kuasa beserta fotocopy identitas

Ditujukan untuk Pembayaran Premi/ Top Up Sekaligus No Polis /SPAJ

Nama Pemegang Polis

Premi (Rp/US$)

FORM-06/PA/02.2016/REV.03
PT BNI Life Insurance

HAL 1/2

MENYATAKAN :
1. Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan memahami ketentuan-ketentuan mengenai Cooling Off Period, Penarikan Sebagian Dana Investasi (Withdrawal) &
Penebusan (Surrender) yang diatur dalam Polis maupun ketentuan-ketentuan dalam Formulir Pengajuan Penarikan Sebagian Dana Investasi (Withdrawal) & Penebusan
(Surrender), menjawab dan mengisi Formulir Pengajuan Penarikan Sebagian Dana Investasi (Withdrawal) & Penebusan (Surrender) ini dengan lengkap dan benar serta
menyerahkan kepada PT BNI Life Insurance (selanjutnya disebut Penanggung).
2. Seluruh jawaban/informasi/keterangan telah dibaca dan diperiksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani Formulir Penarikan Sebagian Dana Investasi
(Withdrawal) & Penebusan (Surrender) ini, sehingga Saya bertanggung jawab atas segala isinya. Apabila terdapat keterangan yang tidak benar, maka Saya akan tunduk
pada Ketentuan Polis ini serta Saya memahami bahwa jawaban/informasi/keterangan tersebut di atas menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
3. Saya memahami bahwa permohonan ini tidak akan berlaku sebelum diterima dan diproses sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang berlaku pada Penanggung dari
waktu ke waktu.
4. Apabila Cooling Off Period dan Penebusan (Surrender) diajukan dengan tidak menyertakan buku Polis asli dan menggantinya dengan Surat Keterangan Kehilangan dari
Kepolisian, maka dengan ini Saya membebaskan Penanggung dari segala kerugian dan/atau tuntutan yang mungkin timbul sehubungan dengan penyalahgunaan buku Polis
yang hilang.
5. Segala risiko pemilihan jenis investasi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Saya, dan Saya sepenuhnya melepaskan Penanggung dari segala tanggung jawab, kerugian,
sanksi, maupun tuntutan hukum dalam bentuk apapun di kemudian hari dan Saya setuju bahwa Penanggung tidak memberikan jaminan dalam bentuk apapun sehubungan
dengan pemilihan jenis investasi tersebut dan Penanggung tidak bertanggung jawab atas segala risiko yang dapat timbul daripadanya.
6. Benar Formulir Pengajuan Penarikan Sebagian Dana Investasi (Withdrawal) & Penebusan (Surrender) ini diisi dan ditandatangani oleh Saya sebagai Pemegang Polis.
Jika di kemudian hari timbul klaim atas proses transaksi ini, maka Saya memberikan pembebasan sepenuhnya kepada Penanggung dari segala kewajiban-kewajiban yang
berhubungan dengan Polis tersebut serta tidak akan mengajukan tuntutan-tuntutan dalam bentuk apapun di kemudian hari baik dari Saya maupun dari pihak manapun.
MENYETUJUI :
1. Proses pembayaran akan dilakukan bila dokumen pengajuan pembayaran Pengajuan Penarikan Sebagian Dana Investasi (Withdrawal) & Penebusan (Surrender) yang asli
telah diterima dan disetujui oleh Penanggung.
2. Penanggung berhak untuk meminta dokumen pendukung tambahan jika diperlukan dan apabila Pemegang Polis tidak/belum melengkapi do kumen sebagaimana diminta
oleh Penanggung, maka proses akan ditangguhkan sampai dengan semua dokumen yang diminta sudah lengkap dan Penanggung akan menyampaikan hal tersebut melalui
surat, Short Message Service (SMS) dan/atau telepon kepada Pemegang Polis.
3. Penanggung dapat menghubungi Saya untuk menyampaikan informasi terkait pelayanan Polis melalui sarana komunikasi seperti namun tidak terbatas kepada e-mail,
Short Message Service (SMS) dan/atau telepon.

Ditandatangani di Kota

Tanggal

tgl/bln/thn

Tanda Tangan Pemegang Polis

(______________________)
Tanda tangan & nama jelas

Persyaratan dan Ketentuan pengajuan Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) & Penebusan (Surrender)

PERSYARATAN :
1. Formulir Pengajuan Penarikan Dana Sebagian Dana Investasi (Withdrawal) & Penebusan (Surrender) asli yang telah diisi dengan lengkap dan jelas,
2. Salinan kartu identitas diri (ID) Pemegang Polis yang masih berlaku,
3. Khusus untuk permohonan Cooling Off Period dan Penebusan Polis wajib melampirkan Buku Polis asli,
4. Dana Penarikan Sebagian Dana Investasi (Withdrawal) & Penebusan (Surrender) Polis hanya dapat ditujukan ke rekening bank atas nama Pemegang Polis. Nama dan data
rekening harus lengkap dan sama dengan data yang tercatat pada bank. Apabila terdapat perbedaan nama antara data Polis dan nama pada rekening Bank, maka
Pemegang Polis wajib melampirkan surat pernyataan dan dokumen pendukung (Akta lahir/Kartu Keluarga/KTP/SIM/Paspor/Surat Penetapan Ganti Nama dari Pengadilan)
mengenai perbedaan penulisan nama tersebut atau mengajukan perubahan/koreksi nama (jika diperlukan) dengan mengisi Formulir Perubahan Polis Non Financial,
KETENTUAN :
1. Formulir sudah harus diterima Kantor Pusat atau Kantor Layanan BNI Life paling lambat pukul 11.00 WIB 1 (satu) hari kerja sebelum Tanggal Perhitungan Harga Unit agar
mendapatkan Harga Unit pada Tanggal Perhitungan terdekat berikutnya.
2. Apabila dokumen pengajuan diterima tidak lengkap dan/atau tidak benar, maka perhitungan Harga Unit akan mengikuti Harga Unit pa da Tanggal Perhitungan terdekat
berikutnya setelah kelengkapan dokumen terakhir diterima oleh Kantor Pusat atau Kantor Layanan BNI Life.
3. Untuk kepentingan pembayaran Premi/Top-up Sekaligus nomor Polis/SPAJ hanya dapat ditujukan ke Polis yang memiliki keterikatan asuransi.
4. Dana Penarikan Sebagian Dana Investasi (Withdrawal) & Penebusan (Surrender) Polis hanya dapat ditujukan ke rekening bank atas nama Pemegang Polis. Nama dan data
rekening harus lengkap dan sama dengan data yang tercatat pada bank. Apabila terdapat perbedaan nama antara data Polis dan nama pada rekening Bank, maka
Pemegang Polis wajib melampirkan surat pernyataan dan dokumen pendukung (Akta lahir/Kartu Keluarga/KTP/SIM/Paspor/Surat Penetapan Ganti Nama dari Pengadilan)
mengenai perbedaan penulisan nama tersebut atau mengajukan perubahan/koreksi nama (jika diperlukan) dengan mengisi Formulir Perubahan Polis Non Financial.
5. Pembayaran atas Polis dalam mata uang dollar Amerika Serikat yang ditransfer ke rekening dalam mata uang rupiah akan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia pada
tanggal pembayaran.
6. Apabila terdapat perubahan Pemegang Polis pada saat Polis berjalan, maka Tanda Tangan Pemegang Polis mengacu kepada Tanda Tangan pada Formulir Perubahan
Polis Non Finansial.
7. Dengan disetujuinya permohonan Cooling Off Period dan Penebusan, maka Polis berhenti berlaku dan pertanggungan atas Polis berakhir.
8. Penarikan Sebagian Dana Investasi (Withdrawal) & Penebusan (Surrender) tidak akan di bayarkan apabila ternyata dokumen-dokumen yang harus diserahkan dalam rangka
pengajuan pembayaran Penarikan Sebagian Dana Investasi (Withdrawal) & Penebusan (Surrender) diketahui telah dimanipulasi dan/atau di palsukan. Dalam hal Penarikan
Sebagian Dana Investasi (Withdrawal) & Penebusan (Surrender) telah di bayarkan, Penanggung diberikan hak untuk menagih kembali Penarikan Dana Investasi (Withdrawal)
& Penebusan (Surrender) yang bukan merupakan hak Pemegang Polis dan/atau Penerima Manfaat.

FORM-06/PA/02.2016/REV.03
PT BNI Life Insurance

HAL 2/2