FORMULIR LAMPIRAN

UNTUK PEMBERKASAN
USUL PENETAPAN NIP CPNS

ANAK LAMPIRAN 3
-1-
 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pasfoto warna
ukuran
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama
*)

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir

*)

5. Jenis Kelamin

6. Agama/Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon/Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat Badan ( kg )

c. Rambut

11. Keterangan d. Bentuk Muka

Badan
e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12. Kegemaran ( Hobby )

*) Diisi dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

-2-
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/ STTB/IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya Institusi Penyelenggara
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

-3-
 Riwayat kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Surat Keputusan
Masa Kerja
No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok
Pejabat
Tanggal Tanggal Nomor Tanggal
Penandatangan
Mulai Selesai

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan
No Nama Bintang/Lencana Tahun Nama Negara/Instansi yang memberikan
Perolehan
Penghargaan Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/Suami

-4-
 Tanggal
Tempat, Akte
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Menikah/ Status
Tanggal NIkah/
No NIK NIP** NAMA Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Cerai/ Hidup
Lahir Akte Cerai
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup

3. Orang tua kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup

4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup

-5-
 5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

JABATAN ORGANISASI Masa Kerja

NAMA
No Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN PEJABAT
NOMOR TANGGAL

-6-
 1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZAH

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak be nar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Labuan bajo, …. Januari 2019

Yang membuat,

(………………………………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital / balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi jika hanya CPNS/PNS/Pensiunan PNS .

-7-
Contoh Surat Lamaran
Labuan bajo, Januari 2019
Kepada
Yth. Bupati Manggarai Barat
di -
Labuan Bajo

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. N a m a :
b. Tempat, tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan terakhir :
f. Alamat :
Dengan ini mengajukan lamaran untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah
Kabupaten Manggarai Barat dalam jabatan sebagai (sebutkan jabatan formasi yang dilamar)

2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a) Fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
b) Daftar Riwayat Hidup;
c) Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
d) Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah;
e) Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat
adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah;
f) Surat Pernyataan 5 poin sesuai dengan Anak Lampiran 4 Peraturan Badan Kepegawaian
Negara Nomor 14 Tahun 2018;
g) Surat Pernyataan yang menyatakan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah ke unit
kerja lain di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Manggarai Barat.
h) Surat Pernyataan yang menyatakan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah Instansi di
luar instansi Pemerintah Kabupaten Manggarai Barat.
i) Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan disahkan oleh pejabatyang berwenang
*);

3. Demikian lamaran ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Catatan : (Nama Lengkap)

*) bagi yang telah memiliki STR;

-8-
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Insansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah dikemudian hari, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sumbawa Besar, .........., .........................

Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp. 6.000
………………………………

-9-
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

- Nama :
- Tempat,/ Tanggal Lahir :
- Pendidikan :
- Agama :
- Jenis Kelamin :
- Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjalankan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Negeri Sipil pada unit kerja penempatan dan saya tidak akan mengajukan permohonan
pindah ke unit kerja lain di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Manggarai Barat, sebelum memiliki masa
kerja aktif sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS).

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuan Bajo, …. Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp.6.000

(………………………………….)

SURAT PERNYATAAN

- 10 -
Yang bertanda tangan di bawah ini:

- Nama :
- Tempat,/ Tanggal Lahir :
- Pendidikan :
- Agama :
- Jenis Kelamin :
- Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjalankan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Manggarai Barat dan saya tidak akan mengajukan
permohonan pindah instansi di luar instansi Pemerintah Kabupaten Manggarai Barat, sebelum memiliki
masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuaan Bajo,… Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp.6.000

(………………………………….)

……………………,………………2019

Perihal : Permohnan Pengunduran Diri

- 11 -
 Kepada
Yth. Bupati Manggarai Barat
di -
Labuan Bajo
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………….
Nomor Peserta Ujian : ………………………………………………………………………………….
Tempa, TanggalLahir : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil
Pemerintah Kabupaten Manggarai Barat Formasi Tahun 2018, dalam jabatan
………………....................…………………………………………………………………………………
…………………………........ Dikarenakan saya …………………………………………………………

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Meterai 6.000
………………………….

INFO PENTING:

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

- 12 -
 YANG
YANG MENGESAHKAN
MENGELUARKAN DAN
NO JENJANG PENDIDIKAN MELEGALISIR FOTO
MENANDATANGANI
COPY
IJAZAH ASLI
1 2 3 4

1 SD KEPALA SEKOLAH YANG

SLTP KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
SMU BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN
SMK ATAU YANG SETINGKAT DAN
DAN YANG SETINGKAT BERKOMPETEN PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG
KAB / KOTA

2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU

DEKAN BIDANG AKADEMIK

3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG

KETUA BIDANG AKADEMIK AKADEMIK

4 AKADEMI POLITEKNIK DIREKTUR DAN DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR

PEMBANTU DIREKTUR BIDANG
BIDANG AKADEMIK AKADEMIK

5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN

BERKOMPETEN PADA KOPERTIS

6 PTS AGAMA KETUA/DIREKTUR URUSAN KABID BIMAS AGAMA YANG

HINDU/BUDHA/ DAN DIREKTUR BIMAS
KRISTEN/KATHOLIK URUSAN AGAMA YANG
BERSANGKUTAN
7 SEKOLAH /AKADEMI/PT. PIMPINAN SEKOLAH /
KEDINASAN AKADEMIK PT. KEDINASAN
YANG BERSANGKUTAN
BERSANGKUTAN PADA KANWIL
AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB
KOTA DAN DIREKTUR.
SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/
DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.
YANG BERSANGKUTAN.
KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN

• Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari
Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah
luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidiakn Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi Pendidikan
Keagamaan.

- 13 -